El gasto cardiaco o volumen minuto. Precarga, postcarga y función contráctil.

El gasto cardíaco (o volumen minuto) es la cantidad de sangre eyectada por el corazón en un minuto y es el resultado del producto de la frecuencia cardiaca por el volumen sistólico (cantidad de sangre eyectada por el ventrículo izquierdo en un latido). GC = FC x VS.

El primer mecanismo compensatorio para aumentar el aporte de O2 a los tejidos es el incremento de la frecuencia cardiaca.

Las variables que afectan al volumen sistólico son la precarga, la poscarga y la función contráctil:

1. LA PRECARGA

Es el volumen ventricular al final de la diástole (volumen telediastólico) y depende del estiramiento del miocardio previo a la contracción. Se relaciona, por tanto, con la longitud de los sarcómeros* y puede verse alterada por:

• 1.1 El retorno venoso
• 1.2 Estenosis de las válvulas auriculo-ventriculares
• 1.3 Disfunción diastólica. Necesidad de altas presiones para conseguir llenar el ventrículo con normalidad. Se debe a una pérdida de distensibilidad de las paredes del corazón, s.t. en el contexto de un SCA o una HTA crónica.
• 1.4 Alteración constrictiva cardiaca. Dificultad del llenado ventricular por constricción pericárdica (taponamiento cardiaco), una presión intratorácica excesiva (neumotórax) o una elevada presión positiva al final de la espiración (PEEP) durante la ventilación mecánica.

2. LA POSTCARGA

Es la presión de la pared miocárdica necesaria para vencer la resistencia vascular que se opone a la eyección de sangre por el ventrículo durante la sístole. La postcarga se relaciona con la resistencia vascular sistémica y esta, a su vez, con cambios en el diámetro de las arterias.

A mayor postcarga, más presión debe desarrollar el ventrículo, lo que supone más trabajo y menor eficiencia de la contracción.

Las dos principales situaciones en las que se produce una obstrucción directa al flujo de salida ventricular son la estenosis de la válvula aórtica y el trombo-embolismo pulmonar.

3. CONTRACTIBILIDAD

Capacidad de acortamiento de las fibras miocárdicas durante la sístole. La contractibilidad depende de las otras dos variables, la precarga y la postcarga, pero también de otros factores como la activación simpática, la acidosis, la isquemia, los mediadores inflamatorios y los agentes vasoactivos.

(*) Fibrillas que conforman la unidad anatómica y funcional de los músculos.

Farmacocinética. Proceso LADME

La farmacocinética es la ciencia que estudia el proceso que sigue un medicamento en el organismo. Engloba las siguientes etapas:

1. LIBERACIÓN

El principio activo (PA) se disgrega del excipiente.

2. ABSORCIÓN

Paso del fármaco desde el punto de administración hasta el torrente sanguíneo. El principio activo atraviesa las membranas celulares para llegar hasta el órgano diana donde realiza su acción farmacológica. La cantidad de PA absorbido depende de:

• Propiedades físico-químicas del PA (liposolubilidad, PH, peso molecular,...).
• Forma farmacéutica
• Vía de administración
• Características del paciente (edad, sexo, patologías, etc.)
• Interacciones con otros medicamentos y/o alimentos.

Vías de Absorción: vía oral, parenteral (intramuscular, subcutánea, intravenosa, intradérmica e intraósea), tópica, rectal, sublingual, inhalatoria, uretral, vaginal, conjuntival, intrarticular,...

3. DISTRIBUCIÓN

El medicamento, una vez liberado y absorbido, circula por el plasma como fracción libre o unido a proteínas plasmáticas hasta llegar al órgano o tejido diana.

Es la fracción libre la que se une a los receptores del órgano diana, produciéndose el efecto farmacológico deseado, siempre que se cumplan las siguientes condiciones:

• Especificidad: capacidad del PA para distinguir una molécula de otra.
• Afinidad: grado de fijación del principio activo al receptor.
• Eficiencia o actividad intrínseca: acción farmacológica que se produce al unirse el fármaco al receptor.

4. METABOLIZACIÓN

El medicamento se metaboliza para transformarse en nuevas sustancias que el organismo pueda eliminar. La metabolización se puede realizar en distintos órganos aunque, fundamentalmente, se realiza en el hígado. Los medicamentos que se administran vía parenteral o sublingual evitan el efecto primer paso, lo que permite mayores niveles de PA en el organismo.

El proceso puede verse alterado por diversos factores: enfermedad hepática, edad, sexo, interacción con otros medicamentos, factores genéticos, embarazo y actividad enzimática.

5. EXCRECIÓN O ELIMINACIÓN

Expulsión del fármaco del organismo. Los fármacos se pueden eliminar inalterados o tras el proceso de metabolización. Las vías de salida más comunes son las vías urinaria y la biliar-entérica, aunque también puede excretarse por el sudor, la saliva y la leche.

Post relacionado: profármacos

La insulina

Es un fármaco para regular la glucemia, empleado tanto en pacientes con DM tipo I, como en pacientes con DM tipo 2 con progresión de la enfernedad y/o deterioro de las células beta.

Las insulinas se clasifican, según su estructura, en insulina humana y en análogos de la insulina, variantes de la anterior en la que se han modificado algunos aminoácidos o su secuencia para mejorar su absorción y alterar sus características farmacocinéticas (s.t. inicio de acción y pico máximo).

En el mercado existe una gran cantidad de insulinas, pero todas ellas presentan una concentración de 100 unidades/ml.

CLASIFICACIÓN

Los distintos tipos de insulina no son intercambiables entre sí, pero se pueden combinar. Se diferencian por su forma de administración, precio y, sobre todo, por su perfil farmacocinético, ya que es el que define el inicio de acción, su pico máximo y la duración de su efecto (fig. 1).

1. Insulina de acción rápida o regular. Se suelen emplear en bolos para controlar las hiperglucemias postprandiales. Tienen un rápido inicio de acción, un pico máximo alto y una duración corta. También se pude administrar vía IV en ámbito hospitalario.
2. De acción intermedia. Actúan como insulinas basales y se administran una o dos veces/día. Pueden combinarse con insulina rápida en las comidas o con antidiabéticos orales.
3. De acción prolongada. Insulinas basales de administración única.
4. Mezclas. Combinaciones de insulinas de acción rápida con intermedias en diferentes proporciones, por lo que controlan tanto las glucemias basales como las prandiales. Se suelen administrar dos veces/día.

CONSERVACIÓN

Conservar en frigorífico entre 2 y 8ºC. Una vez abierto el envase, se puede mantener fuera de la nevera durante 6 semanas, siempre a menos de 30ºC y protegida de la luz. Nunca congelar.

RECOMENDACIONES DE USO

• Lavarse bien las manos antes de administrarla.
• Rotar el dispositivo entre las manos (sin agitar) para diluir las partículas en suspensión.
• Mirar el contenido de los viales para confirmar la ausencia de precipitados.
• Rotar las áreas de inyección (fig. 2) y limpiarla antes de inyectar.
• Ajustar la frecuencia de monitorización de los niveles de glucosa a la evolución del paciente.
• Las insulinas son consideradas medicamentos de alto riesgo, por lo que hay que extremar las precauciones para evitar errores en la administración.

Glucagón

Es una hormona que se produce en el páncreas. Su función es liberar la glucosa almacenada en el hígado en forma de glucógeno, elevando así la glucemia.

El glucagón sintético, tiene la misma estructura que el humano pero creado en el laboratorio.

Se usa en casos de hipoglucemia severa, especialmente las que conllevan un bajo nivel de consciencia y el paciente no pueda ingerir carbohidratos por VO.
 

En España sólo se comercializa el kit GlucoGen Hypokit 1mg, que consta de una caja naranja con las instrucciones en la tapa, una jeringuilla con disolvente y un bote con el p.a. en polvo. Al reconstituirlo, la jeringa contiene glucagón en proporción 1 mg/1 ml.

Posología: 0,02 a 0.2 mg/kg (hasta un máximo de 1 mg). O sea:

• Adultos y niños mayores de 8 años o más de 25 kg, 1 ampolla (1 mg) vía SC o IM.
• En menores de 8 años o con un peso menor a 25 kg, ½ ampolla (0,5 mg).

CONSERVACIÓN

Conservar el kit en la nevera entre 2º y 8ºC. Nunca debe congelarse. También se puede conservar fuera de la nevera a menos de 25ºC.

No usarlo en caso de que la solución tenga un aspecto gélido, si el polvo no se disuelve totalmente o si no es transparente.

ADMINISTRACIÓN

1. Poner al paciente en PLS, ya que las náuseas, vómitos y dolor abdominal, son efectos secundarios frecuentes.
2. Antes de inyectar el glucagón una vez reconstituido, agitarlo suavemente hasta que quede totalmente transparente.
3. Inyectarlo de igual forma que la insulina. También puede administrarse vía IM en el vasto externo, nalga o deltoides sin hacer pellizco. Tras pinchar, aspirar comprobando que no estamos en un vaso sanguíneo.
4. El glucagón sube los niveles de glucemia en 5-10 minutos, por lo que si en 10-20 minutos no se nota efecto, repetir la dosis.
5. Una vez recuperada la consciencia, esperar 30 minutos. Posteriormente, administrar carbohidratos de absorción rápida para restaurar el glucógeno hepático. Puede haber hipoglucemia de rebote.
6. Medir siempre la glucemia después de administrarlo.
7. Llamar siempre a urgencias si el paciente no recupera la conciencia a los 15 minutos de administrarlo, si hay cefalea, insensibilidad en brazos y/o piernas o convulsiones.

RECORDAR

• Asegurarse de que familiares, profesores y amigos sepan cómo administrarlo.
• Tenerlo siempre a mano (en casa, en el colegio, de viaje,…).
• Comprobar periódicamente la fecha de caducidad.
• Recordar que el alcohol inhibe el efecto del glucagón.
• No usar en caso de alergia, hipersensibilidad a la lactosa o feocromocitoma*.

(*) Tumor en la médula de las glándulas suprarrenales.