Chikungunya (A92.0)

Enfermedad producida por el rivus ARN del mismo nombre, del género Alfavirus y familia Togaviriade.

Se transmite mediante la picadura de la hembra de mosquito de las especies Aedes aegypti y Aedes albopictus, ambos de hábitos diurnos. Los mosquitos infectados transmiten la enfermedad durante toda su vida.

Aunque existen evidencias de transmisión vertical durante el embarazo, ésta es poco frecuente y nunca se trasmite de persona a persona.

Tradicionalmente se distribuía por África y Asia, pero actualmente se ha extendido por países de Sudamérica y América central.

Se distinguen los siguientes estadios:

1. Etapa aguda. Hasta diez días después de la picadura. Se caracteriza por la aparición súbita de fiebre alta (> 39º C) y dolor articular severo.
2. E. subaguda. Después de los primeros 10 días. Suele producirse una mejoría del dolor articular y del estado general.
3. Enfermedad crónica. Aunque la mayoría de los pacientes se recuperan completamente, en algunos casos, los dolores y la inflamación articular persisten más de 3 meses.

Como todas las enfermedades transmitidas por artrópodos, la prevención se basa en la adopción de medidas antivectoriales:

• Evitar los hábitats.
• Eliminar los lugares donde los mosquitos depositan los huevos.
• Vaciar y limpiar periódicamente los depósitos de agua para uso doméstico.
• Empleo de insecticidas.
• Utilizar mosquiteros en ventanas y ropa de manga larga.

Diagnóstico y tratamiento

Se confirma por un análisis clínico basado en 3 tipos de prueba: serología, aislamiento viral y reacción en cadena de polimerasa con transcriptasa inversa*.

No existe ningún antivírico específico para tratar la chikungunya, por lo que el tratamiento consiste en aliviar los síntomas, principalmente la fiebre y el dolor osteoarticular: antipiréticos, analgésicos e hidratación.

(*) Técnica de laboratorio que amplifica fragmentos de ADN de virus o bacterias.

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Insuficiencia respiratoria aguda (J96.0)

Se define como:

• La incapacidad del aparato respiratorio de mantener un intercambio gaseoso adecuado para atender las necesidades metabólicas del organismo.
• Conlleva alteraciones en la oxigenación y en el equilibrio ácido-base; en reposo y respirando aire ambiente (21%), existe una presión parcial de O2 en sangre menor a 60 mmHg y una PaO2 mayor a 45 mmHg.
• Es de instauración rápida (minutos, horas o días).

CLASIFICACIÓN DE LA I.R.A.

• IR hipoxémica, parcial o de tipo I (J96.1). hipoxemia con normocadnia. Suele darse en la fase inicial.
• IR hipercadnica, global o tipo II (J96.2). Hipoxemia hipercadnica. En estados más graves y avanzados.

E T I O L O G I A

1. Baja presión parcial de O2 en el aire inspirado. Por disminución de la presión barométrica y de la presión parcial de O2 en el aire ambiente. También puede darse cuando el O2 se encuentra diluido por la presencia en el aire de otros gases (CO, metano,...). En todos estos casos se producirá una hipoxemia que condiciona una hiperventilación y su consiguiente hipocadnia.
2. Hipoventilación alveolar. Debidas a una disminución del volumen minuto (Vc X F.R.), lo que conlleva a una elevación de la PaCO2 inversamente proporcional a la misma. La elevación de la PaCO2 también suele implicar un descenso de la PaO2, aunque en una proporción menor y, normalmente, puede ser corregida aumentando la fracción inspirada de O2 (FiO2).
3. Alteraciones de la difusión alveolo-capilar: cociente V/Q. La más frecuente en reagudizaciones de enfermedades pulmonares obstructivas, intersticiales y vasculares.
4. Cortocircuito o shunt. Por cortocircuito anatómico derecho-izquierdo o por una deficiente ventilación de unidades alveolares bien perfundidas (V/Q=0).

D I A G N Ó S T I C O

1. CLÍNICA. Signos y síntomas propios de hipoxemia e hipercadnia (tabla), disnea, dolor torácico agudo, hemoptisis,…
2. GASOMETRÍA. Informa del grado de hipoxia, existencia de hipercadnia y de las alteraciones en el equilibrio ácido-base.
3. OTRAS: pulsioximetría, Rx de tórax, TAC, gammagrafía,…

T R A T A M I E N T O

1. MEDIDAS GENERALES. Asegurar V.A., IOT, monitorización de constantes vitales y SpO2, canalización de VVP, hidratación, tratar la hipotensión para mejorar el transporte de O2. Tratamiento de la fiebre, la agitación o cualquier situación que conlleve un aumento del consumo de O2, protección gástrica y profilaxis de la enfermedad tromboembolítica. Tratar la anemia.
2. OXIGENOTERAPIA. Mantener una oxigenación adecuada mediante mascarillas efecto venturi. En los pacientes crónicos, intentar una SpO2 sobre 90% o una PaO2 aproximada de 60 mmHg.
3. VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA (VMNI)

lndice o relación V/Q

Expresa el cociente entre la ventilación pulmonar y el flujo sanguíneo alveolar. Su resultado suele oscilar entre 0,8 y 1,2, ya que el valor normal de V es de aproximadamente de 4,2 L/min y de 4-5 L/min para Q.

En bipedestación, la distribución de la ventilación y la perfusión no son homogéneas, ya que en los vértices pulmonares la ventilación es mayor que la perfusión y en las bases ocurre lo contrario. En las zonas intermedias, ambos parámetros son similares.

Durante años se pensó que esto era debido a la acción de la gravedad, pero estudios recientes realizados en condiciones de microgravedad, han demostrado que el flujo sanguíneo pulmonar no depende tanto de la gravedad como de la anatomía del árbol vascular pulmonar.

POSIBLES VALORES

• V/Q normal (entre 0,8 y 1,2). Áreas pulmonares en las que la perfusión y la ventilación son proporcionalmente homogéneas.
• Cociente aumentado. Áreas ventiladas y no perfundidas. En este caso, el alvéolo funciona normalmente pero, por algún motivo, no hay un flujo adecuado de sangre. Es el caso de un TEP.
• V/Q disminuido. Áreas perfundidas y no ventiladas (concepto fisiológico de shunt). Es el caso opuesto al anterior y se debe a una circulación pulmonar adecuada en alveolos obstruidos o colapsados: obstrucción bronquial, de las VV.AA, EAP,…

En estos dos últimos casos, el intercambio gaseoso quedaría afectado, produciéndose una disminución de la presión parcial de O2 en sangre, normalmente acompañada de hipercapnia. Ambas circunstancias, pueden darse simultáneamente.