Volet costal (S22.5)

O tórax inestable, es la fractura de dos o más arcos costales contiguos con pérdida de continuidad y consistencia de la pared torácica, lo que provoca una alteración de los movimientos respiratorios normales (respiración paradójica).

Suele estar causado por traumatismos de alta energía sobre la pared torácica, con rotura de elementos osteocartilaginosos.

El volet costal aislado es poco frecuente, y se suele producir en el contexto de un politraumatismo con múltiples lesiones: TCE´s, traumatismos viscerales, fracturas de pelvis y óseas, etc…

Su FISIOPATOLOGÍA consta de tres aspectos fundamentales:

1. Respiración paradójica. Alteración de la mecánica ventilatoria por el movimiento inverso del fragmento costal fracturado respecto al resto de la pared torácica. Sus principales consecuencia, son: descenso de la capacidad pulmonar, disminución de la ventilación alveolar e insuficiencia respiratoria con hipoxia e hipercapnia.
2. Dolor. El continuo desplazamiento del segmento fracturado provoca un dolor muy fuerte, lo que hace que el paciente evite el movimiento normal de la caja torácica y el diafragma, acumule secreciones y se produzcan atelectasias. Son frecuentes las neumonías posteriores.
3. Contusión pulmonar, provocando hemorragias intersticiales, alveolares y edema pulmonar por aumento de la permeabilidad de la membrana alveolo-capilar. La compliance pulmonar decrece, aumentan las secreciones y el cociente ventilación-perfusión disminuye, lo que origina una hipoxemia severa con hipercadnia y acidosis respiratoria.

VALORACIÓN

• Observación: Explorar el tórax y comparar el aspecto y movimiento de ambos hemitórax para detectar diferencias anatómicas, deformidades, alteraciones de la movilidad, enfisemas subcutáneos, etc. Es frecuente ver una depresión del fragmento costal fracturado en la inspiración y protusión del mismo en la espiración.
• Palpación: crepitación de los focos de fractura y frecuentes enfisemas subcutáneos.
• Percusión: timpanismo o matidez, pueden ser signos de neumotórax y/o hemotórax asociado.
• Auscultación: hipo o hiperinsuflaciones.

TRATAMIENTO INMEDIATO

De foma muy general, está basado en:

1. Analgesia. Control del dolor con AINE´s y opioides IV para proporcionar confort al paciente, facilitar la fisioterapia respiratoria y eliminar secreciones.
2. Aerosoles y broncodilatadores. Para mejorar la dinámica ventilatoria y facilitar la eliminación de secreciones.
3. Ventilación mecánica. Principal pilar del tratamiento. Proporciona una adecuada estabilización neumática interna. En casos de afectación unilateral, puede realizarse una VM selectiva. Actualmente, también se acepta el uso de la CPAP en algunos pacientes.