Terapia intravesical: inmunoterapia y quimioterapia

Es la administración de un medicamento líquido directamente en la vejiga con una sonda vesical a través de la uretra. De esta forma, el fármaco actúa sobre el revestimiento de la vejiga sin afectar de forma importante a otras partes del cuerpo. Las principales son:

1. INMUNOTERAPIA INTRAVESICAL CON BACILO DE CALMETTE-GUÉRIN (BCG)

Es la inmunoterapia intravesical más común para el tratamiento del cáncer de vejiga en etapas iniciales. El BCG es un germen relacionado con el de la tuberculosis que, al ser instilado directamente en la vejiga, hace que el sistema inmune actúe sobre las células cancerosas.

Su pauta de tratamiento habitual suelen ser 6 dosis administradas semanalmente seguida de una revisión para cuantificar su efectividad.

A los 3 meses de la revisión comienza la fase de mantenimiento, que suele constar de:

• 2 ciclos trimestrales, o sea, 3 dosis semanales cada 3 meses.
• 5 ciclos semestrales: 3 dosis semanales cada 6 meses hasta un máximo de 3 años.

2. QUIMIOTERAPIA INTRAVESICAL CON EPIRUBICINA

Consiste en la administración de citostáticos directamente en la vejiga y se suele utilizar cuando la inmunoterapia intravesical no surte efecto. Los citostáticos destruyen activamente las células cancerosas en crecimiento.

Su pauta de tratamiento se suele comenzar con 4 instilaciones semanales durante el primer mes y se continúa con una dosis mensual durante 11 meses completando así el año de tratamiento. Rara vez se prolonga por más tiempo.

RECOMENDACIONES COMUNES ANTES DEL TRATAMIENTO

• Tome su medicación habitual, salvo diuréticos.
• No es necesario ir en ayunas
• Evitar la ingesta de diuréticos desde 4 horas antes.
• Orinar antes de la instilación

CONSEJOS DESPUÉS DEL PROCEDIMIENTO

• Retener el medicamento en la vejiga durante, al menos, 2 horas.
• A partir de la hora y cuarto, empiece a beber líquidos para diluir la orina y que irrite menos la uretra.
• Evite el contacto del medicamento con la piel. En caso de que esto ocurra, lave la zona con agua y jabón.
• Lávarse las manos y los genitales antes y después de orinar.
• Orinar sentado para evitar salpicaduras.
• Verter lejía en el inodoro después de las dos primeras micciones.
• No tener relaciones sexuales durante las primeras 48 horas y usar preservativo durante, al menos, 7 días después de la instilación.
• Evitar embarazos.

POSIBLES EFECTO SECUNDARIOS

• Cistitis, poliuria, hematuria,...
• Febrícula, malestar general, síndrome pseudogripal,...
• Alergias
• Picor y erupciones cutáneas

CUANDO ACUDIR A URGENCIAS

• Fiebre mayor de 38º o febrícula que persiste más de 48 horas.
• Dolor o dificultad para orinar después de 48 horas.
• Coágulos de sangre en la orina.
• Contacto accidental con los ojos.
• En caso de reacción alérgica.

Post relacionado: el sondaje vesical

Síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA). R06.03

Es una afección inflamatoria aguda y difusa del tejido pulmonar que tiene como consecuencia un aumento de la permeabilidad vascular pulmonar y una disminución de la ventilación alveolar.

Cursa con hipoxemia, disminución de la compliance y un aumento del espacio muerto fisiológico y del shunt intrapulmonar (V/Q disminuido).

Presenta una incidencia del 10,5 % en pacientes ingresados en UCI con una mortalidad del 63%.

RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES DE LA GUÍA MANAGEMENT OF ACUTE RESPIRATOY SYNDROME

Estas recomendaciones están limitadas a pacientes adultos, en una fase temprana de la enfermedad y sometidos a ventilación mecánica invasiva. Sus indicaciones dependen de la gravedad del SDRA (evaluada a través de la relación PaO2/FiO2):

1. Reevaluación de los parámetros ventilatorios del paciente al menos una vez cada 24 horas, modificando las estrategias terapéuticas no efectivas.
2. Uso de ventilación mecánica protectora, limitando el volumen corriente (Vc) a 6 ml/kg del peso ideal.
3. Presión Plateau < 30 cmH20.
4. Nivel de PEEP por encima de 5 cmH2O. Utilizar valores elevados sólo en pacientes con SDRA grave e individualizarla en todos los casos.
5. Las maniobras de reclutamiento alveolar no deberían realizarse, salvo en casos de desreclutamiento (aspiración endotraqueal, desconexión accidental,...) y en pacientes con PaO2/FiO2 < 100 mmHg. El procedimiento no debe durar más de 20 segundos y se interrumpirá si el paciente presenta alteración hemodinámica.
6. La ventilación de alta frecuencia oscilatoria (VAFO) queda descartada.
7. Decúbito prono. Se aconseja en pacientes con PaO2/FiO2 < 150 mmHg durante sesiones de, al menos, 16 horas consecutivas.
8. Uso precoz de la oxigenación de membrana extracorpórea (ECMO veno-venosa). No emplear en pacientes con PaO2/FiO2 < 80 mmHg, ya que su uso en estos pacientes presenta múltiples complicaciones y no ha demostrado un aumento de la supervivencia.
9. La administración de bloqueantes neuromusculares en pacientes con PaO2/FiO2 < 150 mmHg han demostrado reducir la mortalidad. Administrarlos en perfusión continua en las primeras 48 horas y sin exceder las 48 horas consecutivas. No hay evidencias sobre el agente a emplear.
10. No se recomienda el uso de sistemas de extracción de CO2 extracorpóreo.
11. Utilizar óxido nítrico inhalado en casos con hipoxemia profunda (PaO2/FiO2 <100 mmHg). Su uso produce una mejora transitoria en la oxigenación tras 24 horas de tratamiento. El ONI tiene un buen perfil de seguridad y sus efectos adversos (metahemoglobinemia, inhibición de la agregación plaquetaria, insuficiencia renal, producción de NO2,…) no son clínicamente significativos. No utilizar concentraciones superiores a 10 ppm, ya que su difusión hacia áreas pulmonares no ventiladas produce un empeoramiento de la PaO2/FiO2.
12. El destete debe ser progresivo para evitar un aumento de la presión arterial pulmonar.

NO HAY RECOMENDACIONES SOBRE:

• Uso de ventilación mecánica no invasiva (VMNI):
• Oxigenoterapia
• Empleo de diferentes modalidades respiratorias (p.e. relación I:E invertida).
• Uso de fármacos como los corticoides sistémicos.
• Manejo de fluidoterapia protectora.

Para saber más… https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6565761/

Virus del Nilo Occidental (A92.3X)

Es un virus del género Flavivirus y familia Flaviviridae.

Su Pincipal vector es el mosquito de la especie Culex pipiens, donde el virus se mantiene en sus poblaciones mediante el ciclo mosquito-ave-mosquito y también por transmisión vertical (de adultos a los huevos).

El reservorio original son las aves. El virus se ha detectado en más de 250 especies y éstas pueden infectarse por vías distintas a la picadura de mosquito. Aunque en Europa, África, Oriente Medio y Asia, la muerte de aves por este agente es rara, el virus es muy patogénico en aves americanas.

La infección del ser humano y mamíferos superiores (s.t. equinos), suele darse por picaduras de mosquitos que previamente han picado a aves contagiadas. También puede contraerse por contacto directo con animales infectados, su sangre o sus tejidos.

Hasta la fecha no se ha confirmado ningún caso de transmisión de persona a persona (hospedador final).

ANTERIORES BROTES

El virus se aisló por primera vez en una mujer de Uganda en 1937 y en 1953 se determinó su origen cuando se identificó en aves del delta del Nilo.

Originalmente, el virus del Nilo era prevalente en toda África, Oriente Medio, Asia occidental, Australia y en regiones de Europa que formaban parte de las rutas migratorias de las aves.

En 1999, una cepa que circulaba por Túnez fue importada a Nueva York y produjo un espectacular brote epidémico que se propagó desde Canadá hasta Venezuela. También se han producido grandes epidemias en Israel, Grecia, Rumania y Rusia.

CUADRO CLÍNICO

• A92.30. La infección es asintomática en el 80% de los casos. En el resto, la persona suele padecer fiebre, cefalea, astenia, dolores musculares, náuseas, vómitos y, a veces, erupción cutánea en tronco e inflamación de ganglios linfáticos.
• A92.31 y A92.32 (forma grave): enfermedad neuroinvasora, encéfalo-meningitis o poliomielitis del Nilo Occidental - suele cursar con cefalea intensa, fiebre elevada, signos de irritación meníngea, estupor, desorientación, temblores, convulsiones, debilidad muscular, parálisis y coma. Esta forma supone menos del 0´7 de los casos

El periodo de incubación dura entre 3 y 14 días.

DIAGNÓSTICO

• Captación de anticuerpos IgG en dos muestras extraídas con un intervalo de una semana mediante enzimoinmunoanálisis (ELISA).
• Detección del virus mediante RT-PCR (reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa).
• Aislamiento del virus en cultivo celular.

Las inmunoglobulinas IgM pueden detectarse en muestras de LCR y en suero extraído de pacientes sintomáticos hasta un año después de padecer la enfermedad.

TRATAMIENTO Y VACUNA

El tratamiento de los pacientes con afección neuroinvasora consiste en medidas de soporte, líquidos por vía IV, apoyo respiratorio y prevención de sobreinfecciones. Actualmente, no existe vacuna para humanos, aunque sí para caballos.

PREVENCIÓN

Control del vector, como en todas las enfermedades transmitidas por artrópodos:

• Evitar sus hábitats.
• Eliminar los lugares donde los mosquitos depositan los huevos.
• Vaciar y limpiar periódicamente los depósitos de agua para uso doméstico.
• Empleo de insecticidas.
• Utilizar mosquiteros en ventanas y ropa de manga larga.

Medidas de contención biológica adecuadas en centros o laboratorios debidamente equipados para el personal sanitario que atiende a pacientes infectados o que manipula muestras o tejidos obtenidos de estos.

Post relacionado: la cadena de transmisión

Sistema de drenaje torácico (Pleurevac®)

Es un sistema de drenaje torácico con sello de agua, que tiene como finalidad drenar líquido, aire o sangre del espacio interpleural, normalizando su presión y favoreciendo la reexpansión de pulmones colapsados. Indicado en:

• Neumotórax simple y a tensión.
• Hemotorax, hemoneumotórax.
• Intervenciones mediastínicas.
• Toracotomías.
• Derrames pleurales.
• Quilotórax y empiema.

FUNCIONAMIENTO

El pleur-evac tiene tres cámaras:

1. Cámara de recolección de aire y/o líquido.
2. Sello de agua. Esta cámara actúa como una válvula unidireccional, que permite salir el aire del espacio pleural e impidiendo que vuelva a entrar. Lleva un colorante azul que, mezclado con el agua, facilita la visualización del nivel y las fugas de aire. Rellenar con 2 cm de agua estéril.
3. Cámara de control de aspiración, es la que regula la presión de aspirado añadiendo o eliminando agua. Llenarla con 20 cm (generalmente).

El sistema se conecta al tubo de tórax del paciente y a la toma de vacío. Al ponerlo en marcha, la cámara de control de aspiración debe burbujear suavemente.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA

• Anotar la fecha y hora de inicio del drenaje.
• No elevar el pleur-evac por encima del paciente, pues el líquido drenado volverá a entrar en la cavidad pleural. Ponerlo siempre en posición vertical.
• El agua de la cámara de control de aspiración, suele evaporarse. Rellenarla para que no disminuya la presión de aspiración.
• Vigilar la presencia o ausencia de fluctuaciones en el sello de agua. Debe fluctuar mientras el paciente inspira o espira. La ausencia de fluctuación indica obstrucción en el sistema por un coágulo o un codo. No fluctúa cuando el tubo está colocado en el mediastino.
• El burbujeo continuo en la cámara de sello de agua, puede indicar fuga de aire en el tórax o en el sistema de drenaje. Comprobar que no haya conexiones flojas, pérdidas en el sistema y que el tubo esté en su sitio.
• Vigilar la permeabilidad de los tubos y evitar acodamientos.
• Medir la cantidad y el aspecto del contenido de la cámara colectora. Anotándolo en el registro de enfermería.
• Ordeñar los tubos cada 8 horas. Se realiza sujetando el tubo con el índice y pulgar de una mano y deslizando los mismos dedos de la otra mano a lo largo del tubo desde arriba hacia abajo. El ordeño mantiene el drenaje permeable y libre de coágulos y de restos de fibrina.
• También se puede ordeñar con una pinza que suele trae el tubo. No olvidar soltarla.
• Nunca dejar los tubos pinzados, ya que se puede producir un neumotórax.
• En caso de pacientes con neumectomía, nunca aspirar, ya que las estructuras del lado contrario pueden desplazarse.
• Vigilar en todo momento el estado respiratorio del paciente.
• Cuidados de la zona de punción y herida quirúrgica. La incisión suele estar entre el 4º y 5º espacio intercostal. Lavarla cada 24 horas con SF y aplicar clorhexidina. La herida quirúrgica puede mantenerse al aire si no hay indicación en contra.

COMPLICACIONES

• Desconexión del tubo al sistema de drenaje. Volver a conectar. Si no se pudiese hacer en ese momento, pinzar el tubo del tórax hasta que el problema se haya resuelto.
• Salida del tubo del tórax. Tapar rápidamente el orificio de entrada con un apósito oclusivo y se avisar al cirujano que pedirá RX de tórax.
• Sangrado por la zona de punción. Cambiar el apósito poniendo uno más compresivo. Si el sangrado persiste, avisar al cirujano.
• Avisar también si hubiese un drenado de sangre superior a 1000 ml/dia.
• Vuelco del pleur-evac. Si no se han mezclado los líquidos, reponer las cámaras de agua. Si se han mezclado, cambiarlo.
• Torsión del pleurecath. En este caso hay que pinzar, desconectar, cortar la porción torcida, volver a conectar y despinzar.

TRASLADO DE UN PACIENTE CON PLEUR-EVAC

• Desconectar el sistema de la toma de vacío.
• Llevar la unidad por debajo del tórax del paciente sin pinzarlo.
• El drenaje pleural no condiciona la posición del paciente, que podrá estar tumbado, sentado o deambular.

RECOGIDA DE MUESTRAS

• Con pleurecath: sacar la muestra de la llave de tres pasos.
• Con tubo torácico: pinchar con una jeringa y una aguja en la zona del tubo que tenga más declive y contenga suficiente líquido, previa desinfección. El tubo volverá a quedar sellado.
• Se puede sacar la muestra de la cámara de recolección pero está desaconsejado porque suele ser más antiguo y estar contaminado

ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN ATRAVÉS DEL TUBO PLEURAL

• En el caso de un tubo pleural: clampar, desconectar el tubo de drenaje, conectar la jeringa con la medicación, inyectar y volver a conectar, dejando clampado el tubo durante una hora. Después desconectar y ordeñar.
• Si se trata de pleurecath: inyectar la medicación por la llave de tres pasos con una jeringa siguiendo los pasos anteriores.

CUANDO Y COMO CAMBIAR EL PLEUREVAC

• Cambiar cuando está lleno o su contenido esté sucio o contaminado.
• Para cambiarlo, pinzar el tubo pleural y desconectar todo el sistema, reemplazándolo por otro.
• Anotar siempre la cantidad y el aspecto del contenido.
• Asegurarse de no dejar el tubo pinzado.

Balance hídrico

Es la estimación de los ingresos y pérdidas de líquidos en un paciente para conseguir un control estricto de su hidratación. El balance hídrico puede ser positivo, negativo o neutro.

Como siempre, debe ser anotado en el registro de cuidados del paciente.

I N G R E S O S

- Líquidos: 1000-1300 ml.
- Alimentos: 700-1000 ml.
- Agua de oxidación*: 300 ml. 
- Otros ingresos a tener en cuenta:

• Sueros.
• Fármacos vía IV: perfusiones continuas, intermitentes y bolos de un volumen mayor a 10 ml.
• Nutrición enteral o parenteral.
• Hemoderivados.

E G R E S O S

- Diuresis: 900-1.500 ml. La diuresis suele estar en torno a los 0´5 ml/kg/hora en adultos, 1 ml/kg/hora en niños y 2 ml/kg/hora para lactantes.
- Heces: 150 ml.
- Pérdidas insensibles**:

• Transpiración: 600 ml.
• Respiración: 400 ml.

- Otras pérdidas:

• Drenajes quirúrgicos.
• Fiebre: añadir 20 ml/hora por cada grado por encima de 37º.
• Taquipnea: sumar 4 ml/h por cada 5 respiraciones a partir de 20 r.p.m.
• Diaforesis profusa: 20-40 ml/hora.
• Paciente intubado: añadir 20 ml/h.

(*) Agua resultante del metabolismo de los alimentos sólidos ingeridos.
(**) Una forma aproximada de calcular las pérdidas sensibles es multiplicando el peso del paciente (en Kg) X 0´7 X nº de horas.

Síndrome y enfermedad de Cushing

El síndrome de Cushing es un conjunto de trastornos clínicos causados por un aumento crónico de las concentraciones sanguíneas de cortisol por cualquier causa.

La enfermedad de Cushing se refiere a una hiperfunción de la corteza suprarrenal estimulada por un exceso de la hormona adrenocorticotrópica (ACTH) por la hipófisis y suele ser secundaria a:

• Edema hipofisiario (E24.0).
• Síndrome de ACTH ectópica (E24.3): tumor no hipofisario (como un carcinoma de pulmón).
• Iatrogénica (E24.2). Administración de ACTH con fines terapéuticos.

La hiperfunción suprarrenal independiente de la ACTH suele deberse a:

• La administración terapéutica de corticoides.
• Presencia de adenomas o carcinomas suprarrenales.
• Displasia suprarrenal.

SIGNOS Y SÍNTOMAS

• Rostro en forma de luna llena.
• Obesidad troncal con extremidades delgadas.
• Panículos adiposos supraclaviculares y nucal prominentes (giba de búfalo).
• Debilidad.
• Hematomas.
• Piel delgada y atrófica con cicatrización dificultosa.
• Estrías abdominales de color púrpura.
• Con frecuencia: HTA, litiasis renal, osteoporosis, intolerancia a la glucosa, inmunodepresión y trastornos mentales.
• En niños, es característica la detención del crecimiento.
• En mujeres, aumento de la producción de andrógenos con irregularidad menstrual, hipertricosis, alopecia y otros signos de virilización.

DIAGNÓSTICO

Se sospecha en pacientes con signos y síntomas característicos y cortisolemia elevada. La confirmación y determinación de la causa, suele requerir estudios hormonales:

• Concentración urinaria de cortisol libre.
• Prueba de supresión con dexametasona.
• Niveles de cortisol sérico o salival a la medianoche.
• Concentraciones séricas de ACTH.

Y pruebas de apoyo al diagnóstico por la imagen: TAC, RM (en embarazadas), gammagrafía o PET.

TRATAMIENTO

Depende de la causa:

• Administración de potasio (o fármacos ahorradores de potasio como la espironolactona).
• Inhibidores suprarrenales como la metirapona, el mitotano, o el ketoconazol.
• Cirugía o radioterapia para eliminar los tumores hipofisarios, suprarrenales o productores de ACTH ectópica.
• A veces, somatostatina, agonistas de la dopamina o mifepristona.
• Dieta hiperproteica en todos los casos.

La vía intraósea (VIO). Nociones

Es un acceso vascular para situaciones de emergencia cuando la vía venosa periférica es inaccesible, dificultosa o requiere demasiado tiempo o intentos. Se trata de una medida de carácter temporal, debiendo reemplazarse tan pronto como sea posible para disminuir así el riesgo de osteomielitis.

VENTAJAS

La médula ósea no se colapsa y admite cualquier fármaco, fluido o sangre a dosis similares a las utilizadas en la vía venosa. Además, la técnica de inserción es sencilla, rápida y segura, con un índice de aciertos superior al 90% y sin grandes complicaciones.

INDICACIONES

1. Imposibilidad de obtener un acceso venoso urgente.
2. Grandes quemados, pacientes en estado de shock, hipovolemia, PCR, politraumatizados graves o con edemas severos.
3. También permite extraer muestras de sangre para determinación de gases, hematimetría y bioquímica.

CONTRAINDICACIONES

• Fractura del hueso a implantar.
• Hueso previamente puncionado.
• Extremidades inferiores en pacientes con traumatismo abdominal grave.
• Osteoporosis severa, tumores óseos,...
• Infecciones, celulitis, osteomielitis,...
• Quemadura en el lugar de punción.

DISPOSITIVOS MANUALES, POR DISPARO Y TALADROS:

SITIOS DE INSERCIÓN

1. Menores de 6 años: fémur distal, tibia proximal y distal, cresta ilíaca y trocánter mayor.
2. A partir de 6 años y adultos: tibia proximal y distal, cresta ilíaca, radio, cúbito distal y esternón (siempre y cuando no se requiera masaje cardiaco).

CUIDADOS DE ENFERMERÍA

• Al tratarse de un acceso al torrente sanguíneo, los cuidados que requiere son similares a los de una vía venosa.
• Una vez colocado, aspirar medula ósea o sangre con una jeringa.
• Posteriormente, inyectar 10 ml de suero fisiológico.
• Fijar la vía convenientemente.
• Conectar al sistema de perfusión una alargadera con llave de tres pasos, fijando el sistema a la piel.
• Para retirar la VIO, aplicar un antiséptico antes de la extracción del catéter y presionar durante 5 minutos con una gasa estéril.
• Observar la zona de punción en las horas siguientes a su retirada.

Post relacionado: canalización de la vena safena interna

El vendaje israelí

Creado por Bernard Bar-Natan en los años 80 ante la necesidad de evolucionar el vendaje compresivo utilizado hasta entonces en las actuaciones militares del ejército Israelí (IDF).

Se trata de una venda diseñada para el tratamiento in situ de heridas con abundante sangrado y que requieren una hemostasia inmediata.

Fabricado con material resistente, incluye un apósito estéril no adherente de 10 o 15 cm que ejerce una presión inmediata y constante sobre el punto de sangrado. Cuenta, además, con un sistema de fijación y retención que evita que éste pierda fuerza mientras está colocado (imagen).

M O D O de U S O :

Posts relacionados: el torniquete, chitosán