Esterilización. Tipos

La desinfección es la inactivación de microorganismos patógenos sobre objetos inanimados, aunque no elimina todas las formas de vida conocidas. La esterilización, en cambio, es el proceso de destrucción de todos los microorganismos activos o latentes en un objeto o superficie, incluyendo las esporas bacterianas. Actualmente, los métodos de esterilización más usados son:

1. MEDIOS FÍSICOS

• Calor seco (estufa Poupinell). Casi no se utiliza, ya que hay que someter el instrumental a una temperatura de 180º C, lo que lo hace inadecuado para materiales termolábiles (gomas, plásticos, materiales porosos, textiles, etc.). Además, al tiempo de esterilización, hay que sumarle el tiempo que tarda el horno en alcanzar esta temperatura y el que tarda el instrumental en enfriarse para poder utilizarlo.
• Calor húmedo (autoclave). El agente es vapor de agua a presión positiva. La esterilización depende de la temperatura, el tiempo y la presión. Existen dos tipos de autoclaves: los gravitatorios (prácticamente en desuso) y los de prevacío, los más utilizados en el ámbito hospitalario. 
• Radiación. Consiste en la exposición del material a rayos gamma a una dosis y tiempo determinados. Aunque muy eficaz, está limitado a la esterilización industrial y para materiales de un solo uso, debido a su alto coste, a la complejidad de sus instalaciones y a las medidas de seguridad que requiere. Tiene como ventajas un alto poder de penetración, no deja residuos y puede utilizarse con materiales termosensibles como plásticos, líquidos, gasas, fármacos y madera.

2. MÉTODOS QUÍMICOS

Métodos de elección para materiales termolábiles, ya que el proceso se realiza a baja temperatura (menos de 50ºC) y presión negativa:

• Óxido de etileno. Gas poco utilizado, ya que es explosivo, tóxico y cancerígeno. Además requiere airear el material después del proceso, lo que hace que los ciclos de esterilización sean muy largos (10-12 horas).
• Formaldehído. Como el anterior, es un gas tóxico, cancerígeno y también necesita que los instrumentos sean aireados tras la esterilización. El proceso tarda de 3 a 5 horas.
• Gas plasma. El agente esterilizante es peróxido de hidrógeno (H2O2) en forma de plasma, que produce la oxidación de las proteínas celulares. El tiempo de esterilización es de una hora aproximadamente, ya que al utilizar hidrógeno y oxígeno, no necesita aireación. Aunque es irritante, posee baja toxicidad y no es cancerígeno.

Instrumental quirúrgico

Ventilación mecánica no invasiva (VMNI). CPAP y BPAP

Es una forma de soporte ventilatorio administrado sin necesidad de intubación endotraqueal. Actualmente es el tratamiento de elección en gran parte de los pacientes con fallo respiratorio agudo.

VENTAJAS GENERALES SOBRE LA VM INVASIVA

• Evita la intubación endotraqueal y sus complicaciones
• Mayor confort para el paciente: puede comunicarse, comer, beber y expectorar.
• No requiere sedación profunda, preservando los reflejos defensivos.
• Reduce la tasa de morbimortalidad y la estancia hospitalaria.
• Puede administrarse fuera de la UCI.

MEJORAS EN LA VENTILACIÓN

• Reduce el trabajo de la musculatura respiratoria
• Disminuye la frecuencia respiratoria
• Aumenta el volumen corriente
• Mejora la ventilación alveolar
• Recluta unidades alveolares colapsadas

Y EN LA OXIGENACIÓN

• Mejora el intercambio de gases
• Aumenta la relación ventilación-perfusión
• Mejora la PaCO2 y el PH arterial
• Aumenta la capacidad residual funcional
• Reduce el retorno venoso y la postcarga del VI

INDICACIONES

Aunque dependen de las características propias del paciente, suele estar indicada en las situaciones de:

• Disnea moderada-severa
• FR > 24 rpm
• Tiraje, uso de la musculatura accesoria, respiración paradójica.
• PaCO2 > 45 mmHg y/o pH < 7,35
• Relación PaO2/FiO2 < 200

CONTRAINDICACIONES

• Indicación directa de intubación orotraqueal y VM invasiva.
• Obstrucción de la VA alta o necesidad de aislarla.
• PCR y patologías de alta mortalidad.
• Agitación, paciente no colaborador.
• Traqueostomía.
• Malformaciones, quemaduras y traumatismos faciales.
• Secreciones abundantes.
• HDA activa y/o cirugía gastroesofágica reciente.

MODALIDADES MÁS USUALES

- BIPAP. Suministra dos niveles de presión positiva: uno durante la inspiración (IPAP) y otro durante la expiración (EPAP). La diferencia entre ambas es la presión soporte efectiva.

- CPAP. Aplica un único nivel de presión positiva continua durante todo el ciclo respiratorio (sin presión soporte). Su acción reduce el shunt* intrapulmonar mediante el reclutamiento de sacos alveolares colapsados y la mejora de la distensibilidad pulmonar.

* Shunt pulmonar: mala ventilación de unidades alveolares bien perfundidas.

** Post relacionado: ventilación mecánica de alta frecuencia oscilatoria (VAFO).

Klebsiella (B96.1)

Es una bacteria gramnegativa que provoca frecuentes infecciones nosocomiales.

Su infección suele adquirirse en hospitales por personas inmunodeprimnidas y/o sometidas a técnicas invasivas (catéteres IV, sondas vesicales, TET´s y/o drenajes).

La bacteria Klebsiella, junto con la Enterobacter y Serratia, residen en el intestino de muchas personas sanas sin causar enfermedad, pero provocan graves infecciones cuando invaden otras zonas del cuerpo:

• Las vías urinarias a través de las sondas vesicales, causando cistitis e infecciones renales.
• El torrente sanguíneo a través de los catéteres venosos.
• Tejidos, a través de heridas quirúrgicas y quemaduras.
• El tracto respiratorio, provocando neumonía con tos y esputos purulentos de color rojo amarronado.

En muy raras ocasiones, la Klebsiella causa neumonía fuera del hospital (en la comunidad) y suelen ser, por lo general, en personas inmunodeprimidas, alcohólicas o muy mayores.

PRUEBAS DE APOYO AL DIAGNÓSTICO

Aunque esta bacteria puede identificarse con facilidad mediante una tinción de Gram, para confirmar el diagnóstico clínico se realizan pruebas de imagen (ecografías, radiografías, tomografías computarizadas,...) y se hace un cultivo de una muestra (esputo, secreción pulmonar, sangre, orina o tejido afectado).

A las bacterias identificadas en el cultivo, se les somete a una prueba de sensibilidad para determinar qué antibióticos presentan mayor eficacia contra ellas.

TRATAMIENTO

• La Klebsiella pneumoniae adquirida en la comunidad suele responder bien a las cefalosporinas y fluoroquinolonas por vía intravenosa.

• Las infecciones nosocomiales por Klebsiella son difíciles de tratar, ya que suelen ser resistentes a muchos antibióticos.

La cánula nasofaringea (CNF)

Es un tubo flexible que, al igual que la cánula orofaríngea o Guedel, sirve para mantener la permeabilidad de la vía aérea alta, al evitar la obstrucción que provocaría la caída de la lengua sobre la epiglotis anterior.

Fabricadas en distintos materiales, sus tallas varían desde los 6 a los 11 centímetros de longitud y su diámetro interno va desde los 6 a los 9 milímetros.

VENTAJAS SOBRE EL GUEDEL

• Inserción rápida y fácil
• Puede usarse en pacientes con cierto nivel de consciencia.
• Y en personas con trismus.

INDICACIONES

• Pacientes inconsciente o con nivel de consciencia disminuido.
• Situaciones de dificultad de las vías aéreas altas al paso del aire.
• También en fibroscopias prolongadas, ya que estabiliza la posición del fibroscopio en la cavidad nasal.

CONTRAINDICACIONES

• Víctimas con traumatismo facial y lesión en ambas fosas nasales.
• Con sospecha de fractura de la base del cráneo.
• Con posible lesión ocupante de espacio.

COMPLICACIONES

• Traumatismo intranasal, bucal o faríngeo.
• Epistaxis.
• Ulceración de la mucosa nasal.
• Obstrucción de vía aérea por mala colocación (infrecuente).
• Intolerancia, náuseas y/o vómitos.

PROCEDIMIENTO DE INSERCIÓN

1. Determinar la talla. Escoger una cánula que tenga una longitud equivalente a la distancia existente desde la punta de la nariz hasta el conducto auditivo. El diámetro interno va en función de la longitud de la cánula.
2. Aplicar lubricante en la punta.
3. Escoger el orificio nasal más permeable.
4. Orientar el bisel hacia el tabique nasal.
5. Introducir suavemente la cánula hasta el final, girando el bisel hacia abajo para evitar lesionar los cornetes.

Post relacionado: la mascarilla laríngea.

 

Toxoplasmosis congénita (P37.1)

La toxoplasmosis es una enfermedad causada por el Toxoplasma Gondii. La toxoplasmosis congénita es la contraída por el recién nacido por contagio vertical durante el embarazo.

La TC se debe al consumo de carne inadecuadamente cocinada o por ingestión de agua o alimentos contaminados con excrementos de gato.

El 40% de las embarazadas infectadas, contagia al feto. Aunque la tasa de transmisión al feto es más alta en las mujeres que contraen la enfermedad en etapas gestacionales tardías, los fetos infectados en los primeros meses de gestación, suelen presentar síntomas más graves.

El parásito Toxoplasma Gondii se distrubuye por todo el mundo, aunque con una prevalencia muy variable según la zona geográfica.

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

En las embarazadas suele cursar de forma asintomática, aunque algunas pueden presentar un cuadro leve similar a la mononucleosis con adenopatías regionales. En raras ocasiones, coriorretinitis.

Los recién nacidos infectados pueden nacer asintomáticos o presentar una evolución muy rápida con muerte temprana. Las secuelas neurológicas y oftalmológicas pueden retrasarse años. Los síntomas suelen consistir en:

• Retraso del crecimiento intrauterino
• Nacimiento prematuro
• Ictericia
• Hepatoesplenomegalia
• Miocarditis
• Neumonitis
• Exantemas

El compromiso neurológico, a menudo grave, incluye coriorretinitis, hidrocefalia y calcificaciones intracraneales (triada clásica). También microcefalia y convulsiones.

Pruebas de apoyo al diagnóstico:

• Para la madre, determinación seriada de IgG
• Feto: determinación de la PCR en líquido amniótico, análisis del LCR Y estudios de imagen del encéfalo.
• En el RN, pruebas serológicas y de PCR en fluidos y tejidos orgánicos, evaluación oftalmológica y una RM o TC del cerebro.

El tratamiento suele consistir en pirimetamina, sulfadiazina y leucovorina. En ocasiones, espiramicina.

PREVENCIÓN

1. Las embarazadas deben evitar el contacto con zonas contaminadas por heces de gato.
2. Los ovoquistes requieren más de 24 horas para convertirse en infecciosos, por lo que el reemplazo diario de la arena del gato, usando guantes y lavándose las manos poteriormente, reduce el riesgo de infección.
3. Cocinar la carne completamente.
4. Pelar o lavar minuciosamente las frutas y las verduras.
5. Lavarse las manos después de tocar cualquier alimento crudo.
6. Las mujeres con riesgo de infección, serán evaluadas durante todo el embarazo.
7. Las embarazadas infectadas, deben asesorarse sobre los tratamientos disponibles.

Cólico del lactante (R68.1)

Se define como el llanto intenso de más de 3 horas al día, durante más de 3 días a la semana y con una duración de más de 3 semanas, en un bebé sano.

Los cólicos del lactante son un trastorno benigno que lo padece el 25% de los niños. Suele aparecer sobre los 15 días de vida y desaparece hacia los 4 meses (por lo que también se le conoce como cólicos del primer trimestre).

El llanto frecuente y prolongado de un bebé puede alterar considerablemente la vida familiar, ya que el cansancio y la preocupación se van acumulando.

C A U S A S

No se conoce la causa exacta, pero se cree que puede deberse a factores psico-sociales, hiperestimulación del bebé, respuesta exagerada o ansiosa de los padres ante su llanto, cansancio e inexperiencia de sus progenitores (es más frecuente en el primer hijo), cambios en la rutina diaria, gases o estreñimiento.

Se observan pocas diferencias según el tipo de lactancia, aunque disminuye sensiblemente con la leche materna.

S Í N T O M A S

Llanto enérgico y repentino, donde el bebé encoge las piernas sobre el abdomen y cierra los puños, manteniéndose tenso y con la cara enrojecida por el esfuerzo. Cuando el llanto cede, vuelve a su aspecto normal. Suelen ser más frecuente durante la tarde y la noche.
 
CONSEJOS A LOS PADRES

Ante todo, el pediatra deberá descartar que el llanto se deba a otra causa.

Aunque no existen remedios definitivos, comprobar que el bebé está limpio y no tiene hambre, cogerlo en brazos para reconfortarlo, buscar la posición en la que esté más cómodo, transmitirle tranquilidad, mecerlo, masajearle la espalda y la barriga.

Si el bebé hace las tomas con mucha rapidez, es posible que trage aire. Para que lo elimine, sujetarlo unos minutos después de la toma en posición vertical para que lo expulse.

Si toma leche materna, segurarse de que el bebé vacíe bien un pecho antes de cambiarlo al otro, ya que la leche del final es más rica en nutrientes y sacia mejor al bebé. Consultar al pediatra antes de hacer modificaciones en la dieta.

A veces, pueden deberse a una intolerancia a las proteínas de la leche, en cuyo caso mejoran rápidamente retirando los lácteos de la dieta de la madre (si le da el pecho) o utilizando fórmulas lácteas especiales.

Los fármacos y productos de parafarmacia como infusiones, productos homeopáticos y plantas naturales (anís estrellado), carecen de eficacia. Además, pueden ser tóxicas si se administran en exceso.

El tiempo de protrombina y la razón normalizada internacional (INR)

El I.N.R. (o razón normalizada internacional) es el término usado desde 1982 por la OMS para expresar el tiempo de protrombina; y se calcula dividiendo el tiempo de protrombina del paciente por un tiempo de protrombina de referencia o de control.

 

Por ejemplo, si el tiempo de protrombina control es de 20 segundos y la sangre de un paciente tarda el mismo tiempo en coagular, su INR será de 1´0, que es el que corresponde a un adulto joven sin problemas de coagulación y sin tratamiento. Si como resultado del tratamiento (dicumarina, warfarina,...), este tiempo de protrombina se alarga hasta los 30 segundos, el I.N.R. pasará a ser de 1´5. Si seguimos aumentando la dosis del fármaco hasta llegar a un tiempo de protrombina del paciente de 60 segundos, su I.N.R. será de 3´0.

¿QUE ES EL I.S.I.?

Las tromboplastinas - sustancia necesaria para obtener el tiempo de protrombina control - de cualquier fabricante, deben de tener un índice de sensibilidad internacional (o ISI) igual o muy próximo a 1. De esta forma, el resultado del cociente no varía.

Ingestión de pilas botón

Las pilas de botón suponen un peligro en los hogares con niños, debido al riesgo de ingestión que conllevan.

El los últimos años, ha aumentado el número de lesiones y su gravedad en menores de 6 años, propiciado por el uso de pilas de litio de 20 milímetros (más lesivas), ya que:

• Debido a su mayor tamaño, pueden alojarse en la vía aérea y obstruirla.
• En caso de que pasen al estómago, pueden provocar graves quemaduras.
• Las más pequeñas, producen perforaciones en el tabique nasal por introducción de la pila en la nariz.

El hecho de que la ingestión no suela ser presenciada, unido a que sus síntomas iniciales son muy inespecíficos, casi siempre se produce un retraso en el diagnóstico y tratamiento. Por lo que:

• Contemplar la posibilidad de una pila ante signos de ingestión de cuerpo extraño.
• Actuar de inmediato, procurando extraerla lo antes posible.
• Advertir a los padres del riesgo que suponen las pilas de botón para los niños.

 CONSEJOS A LOS PADRES

• Mantener las pilas y los aparatos que las contienen (s. t. mandos a distancia) fuera del alcance de los niños.
• Nunca permitir que jueguen con ellas.
• Vigilar que las tapas de los portapilas cierren debidamente y, en caso de que esté rota, fijarla con una cinta adhesiva resistente.

Para saber más… AEP. Guía sobre prevención de lesiones no intencionadas en la infancia

Enfermedades erradicadas. La viruela (B03)

Una enfermedad se considera erradicada cuando se elimina en todo el mundo. Cuando deja de circular en una región determinada, se clasifica como eliminada en esa área (poliomielitis en Europa y EE.UU).

Hasta la fecha, solo se ha considerado erradicada una enfermedad: la viruela, que en 1980 se declaró así por la World Health Assembly. El último caso se dió en 1977 en Somalia.

La viruela es una enfermedad infecto-contagiosa causada por el virus variola mayor, que tenía una mortalidad cercana al 35 % y dejaba graves secuelas en las personas que sobrevivían (ceguera y cicatrices muy profundas).

Su erradicación se logró a través de un programa de identificación rápida de nuevos casos y la aplicación de una vacunación en anillo. Este método consiste en el aislamiento del germen mediante:

1. El rastreo de todas las personas que pudieran haber estado expuestas al contagio
2. Y su vacunación en el menor tiempo posible.

FACTORES QUE FAVORECIERON LA ERRADICACIÓN DE LA VIRUELA

1. La enfermedad presenta erupciones en la piel que la hacen muy reconocible.

2. El plazo de tiempo que transcurre entre la exposición y la aparición de los primeros síntomas es muy corto, por lo que no puede propagarse demasiado antes de ser detectada.

3. No cuenta con reservorio animal*; o sea, sólo los humanos pueden transmitir y contraer la viruela.

4. La inmunización contraída tras la vacunación o por sufrir la enfermedad es muy duradera, por lo que:

• Las personas que sobrevivieron a la enfermedad, desarrollaron una inmunidad natural de por vida contra futuras infecciones.
• La OMS promovió la inmunización de grandes grupos de población en cortos períodos de tiempo.

(*) La viruela bovina (B08.0), precursora de la primera vacuna contra la viruela humana, es una enfermedad vírica (Cowpox virus) que cursa con vesículas y se transmite por contacto directo con animales infectados.

Posts relacionados: la cadena de transmisión, inmunidad de grupo, conceptos de epidemiología

 

Enfermedades ligadas al sexo

Son enfermedades causadas por mutaciones en los alosomas (cromosomas que determinan el sexo) y pueden estar ligadas al cromosoma X o al Y.

ENFERMEDADES DOMINANTES LIGADAS AL CROMOSOMA X

Son las más comunes, ya que un único alelo mutado es suficiente para manifestar la enfermedad. Se caracterizan porque:

• Un hombre afectado transmite la enfermedad a todas sus hijas, ya que les transmite su único cromosoma X afectado.
• Todos sus hijos varones serán sanos (heredan su cromosoma Y).
• El ejemplo más conocido es la hipofosfatemia.

ENFERMEDADES RECESIVAS LIGADAS AL CROMOSOMA X

• Se manifiestan principalmente en hombres, por tener un sólo cromosoma X.
• Las mujeres sólo manifestarán la enfermedad si sus dos cromosomas X están afectados
• Aunque serán portadoras si presentan la mutación en uno de sus cromosomas X.
• Las hijas de un padre afectado serán portadoras obligadas.
• Pero ninguno de sus hijos varones manifestará la enfermedad.
• Ejemplos: hemofilia y daltonismo.

ENFERMEDADES LIGADAS AL CROMOSOMA Y

Este tipo de enfermedades son muy poco frecuentes, ya que sólo pueden ser transmitidas de padres a hijos varones por la herencia de este cromosoma.

Crisis de ausencias típicas (petit mal)

Son un tipo de crisis epilépticas que cursan con episodios muy breves (unos segundos), en los que el niño interrumpe bruscamente la actividad que estaba haciendo y se desconecta del medio sin llegar a caer al suelo.

A veces, pueden acompañarse de movimientos repetitivos de las manos, la boca y los ojos (nistagmo). Cuando el episodio termina, el niño retoma la actividad que estaba haciendo como si no hubiese ocurrido nada.

Las crisis de ausencias se deben a una alteración de la actividad neuronal y, aunque parecen tener un componente genético, son multifactoriales.

Se da en niños de entre 4 y 9 años con un desarrollo normal. Son más frecuentes en niñas y suelen remitir con la edad.

Existen otras crisis llamadas atípicas que no cumplen el patrón comentado y que se asocian a otros cuadros epilépticos más graves, frecuentemente acompañados de retraso en el desarrollo y/o déficit cognitivo.

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

El diagnóstico es fundamentalmente clínico y se confirma con un electroencefalograma con un patrón característico (figura).

Debido a la frecuencia con la que se dan y a su repercusión en el entorno del niño, las crisis de ausencias necesitan tratamiento con fármacos antiepilépticos que suelen retirarse después de 1-2 años sin crisis.

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Higiene del recién nacido. Consejos a los padres

Estas son algunas precauciones a tomar a la hora de la higiene del recién nacido.

EL BAÑO

• Debe ser diario.
• La temperatura del agua debe estar entre 36 y 38ºC. Comprobarla antes de meter al niño con un termómetro de baño.
• Sumergir al bebé, aunque no se le haya caído el cordón umbilical.
• Emplear un jabón suave con pH neutro. Usar poca cantidad y aclararlo bien.
• La duración del baño no debe ser excesiva para que el agua no se enfríe.
• Mantener la habitación entre 22-24ºC, para que el bebé no tenga frío al salir.
• Lavar también el pelo a diario con agua y jabón en el mismo baño.
• Posteriormente, secarlo suavemente con una toalla templada.
• Para peinarle, emplear un cepillo de cerdas suaves.
• Tener a mano todo lo necesario para no dejarlo nunca solo.

CREMAS

Su piel tiende a secarse durante los primeros días, ya que dejan de estar en contacto con el líquido amniótico para pasar a estar en un medio seco como es el aire. A la semana de vida, su piel debe haberse adaptado, adquiriendo un aspecto más terso y suave.

No emplear cremas de forma rutinaria. En caso de que la piel esté excesivamente seca, usar una crema hidratante para bebés (sin irritantes).

CAMBIO DE PAÑAL

• Los recién nacidos pueden llegar a mojar una media de 6-8 pañales/día y realizar hasta una deposición por toma. Cambiar los pañales con frecuencia para que la orina y las heces no permanezcan mucho tiempo en contacto con la piel.
• Para limpiar la zona del pañal, utilizar agua y una esponja impregnada en jabón suave o toallitas húmedas sin irritantes que respeten el pH de la piel.
• En las niñas, realizar la limpieza de delante hacia atrás, evitando que las heces entren en contacto con los genitales.
• Secar bien la piel y los pliegues antes de poner el pañal.
• En caso de irritación, emplear una pomada al agua que aísle la piel de nuevas agresiones (Ver eritema de pañal).

 
LIMPIEZA DE OIDOS

La cera del conducto auditivo protege al oído externo, por lo que no se debe extraer con un bastoncillo. Limpiar la oreja por fuera con una toalla húmeda.

USO DE COLONIAS

El olfato es uno de los sentidos más desarrollados en el RN, por lo que las colonias fuertes les pueden resultar molestas. La madre tampoco debe emplear perfumes fuertes.

CORTE DE UÑAS

Los bebés suelen nacer con las uñas muy largas y adheridas a la piel del dedo, por lo que se debe retrasar su corte con tijeras hasta los 15 días de vida. Mientras tanto, emplear una lima fina de uñas.

Cortarle las uñas de forma recta y sin dejar picos en los bordes que le produzcan arañazos. La tijera debe ser pequeña y de puntas romas.

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Ictus. Clasificación

El ictus o accidente cerebrovascular (ACV) se define como un trastorno circulatorio que altera transitoria* o definitivamente el funcionamiento de una o varias partes del encéfalo. Según su etiología, se puede clasificar en:

1. ICTUS ISQUÉMICO O INFARTO CEREBRAL

Es la obstrucción de una arteria del encéfalo, generando una isquemia cerebral lo suficientemente prolongada* como para provocar un área de necrosis tisular. Suele producirse en pacientes con antecedentes de factores de riesgo vascular. A su vez, el ictus isquémico se subdivide en:

1.1. ATEROTROMBÓTICO

El producido por la aterosclerosis de una arteria cerebral. Suele tratarse de un infarto de tamaño medio o grande, cortical o subcortical y localización carotídea o vertebrobasilar. La aterosclerosis puede ir acompañada de estenosis arterial.

1.2. CARDIOEMBÓLICO

Obstrucción de una arteria encefálica por un embolo procedente de cualquier otra parte del cuerpo. Suele ser de tamaño medio o grande y, generalmente, localizado en la corteza cerebral.

1.3. ENFERMEDAD OCLUSIVA DE PEQUEÑOS VASOS (INFARTO LACUNAR)

Es el caracterizado por más de una lesión de pequeño diámetro (menor a 15 mm), producido por oclusión en el espacio de distribución de las arterias perforantes del cerebro. Habitualmente ocasiona un síndrome clínico lacunar (hemiparesia motora pura, síndrome sensitivo puro, síndrome sensitivomotor, hemiparesia-ataxia o disartria-mano torpe), en ausencia de otra etiología.

1.4. DE ETIOLOGIA INHABITUAL O INDETERMINADA.

Infarto de cualquier tamaño, localización y territorio, en un paciente en el que se ha descartado cualquiera de los tres anteriores. También en los casos que coexisten más de una posible causa o en los casos en los que se realice un estudio incompleto para descartar otras causas.

2. ICTUS HEMORRÁGICO

Es la extravasación de sangre dentro del cráneo como consecuencia de la rotura de un vaso sanguíneo. A su vez, se clasifica en:

2.1. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA (HSA)

La HSA espontánea suele deberse a la rotura de un aneurisma (HSA aneurismática). Cuando tiene otra causa (no aneurismática), lo más frecuente suele ser la rotura de una malformación arteriovenosa, una disección arterial intracraneal o una vasculitis.

2.2. HEMORRAGIA CEREBRAL INTRAPARENQUIMOSA (HIC)

Dependiendo de su etiología, la HIC se subdivide como:

2.2.1. HIC primaria. La hemorragia se origina como consecuencia de la rotura de pequeñas arteriolas dañadas por la hipertensión crónica.

2.2.2. HIC secundaria. Tiene como causa un gran número de patologías subyacentes: rotura de malformaciones vasculares, discrasias sanguíneas, tratamiento anticoagulante y fibrinolítico, tumores cerebrales, vasculitis, etc.


(*) Accidente isquémico taransitorio (AIT): episodio que cursa con una disfunción neurológica breve, con síntomas clínicos que duran menos de una hora y sin evidencia de necrosis permanente en pruebas de neuroimagen. Post relacionado: código ictus.

Cuidados post-resucitación. Recomendaciones 2015

Los cuidados postrresucitación están encaminados a identificar y tratar la causa de la parada y a evaluar y manejar la lesión cerebral, miocárdica y la respuesta sistémica a la isquemia.

Son el último eslabón de la cadena de supervivencia y tienen una gran importancia en los resultados globales y en la calidad de la recuperación neurológica. Los cambios más importantes recogidos en las recomendaciones de 2015, incluyen:

1. VÍA AÉREA Y SOPORTE RESPIRATORIO

• 1.1. Aislamiento de la VA con TET
• 1.2. Mantener una saturación de 94%
• 1.3. Ventilación para mantener normocadmia

2. CIRCULACIÓN

• 2.1. Evitar la hipertensión arterial. PAS < 90 mmHg o PAM < 65 mmHg.
• 2.2. Mantener una perfusión que permita una diuresis de 1 ml/kg/h.
• 2.3. Se recomienda ecocardiografía para valorar la disfunción miocárdica en todos los pacientes que han sufrido una PCR.

3. TEMPERATURA

• 3.1. Mantener normotermia (en torno a 36 ºC) frente hipotermia terapéutica (sobre 33ºC), ya que el pronóstico neurológico y la supervivencia no mejoran con esta, sobre todo en pacientes con sangrado importante.
• 3.2. Reservar la hipotermia terapéutica para situaciones que empeoran con temperaturas más altas: alteraciones neurológicas.
• 3.3. Nunca inducir la hipotermia en medio prehospitalario mediante perfusión rápida de fluidos fríos.

4. GLUCEMIA. Evitar la hipoglucemia, pero manteniéndola por debajo de 180 mg/dl.

5. SEDACIÓN Y CONTROL DE CONVULSIONES

• 5.1. No establece indicaciones de sedación específicas.
• 5.2. Controlar las convulsiones mediante los fármacos habituales.

6. VALORACIÓN NEUROLÓGICA

Deben pasar más de 72 horas antes de emitir un pronóstico neurológico, frente a las 48 horas que recomendaban en 2010. Los predictores de mal pronóstico (en ausencia de hipotermia, sedación, relajación muscular o hipotensión, son:

• 6.1. Ausencia de reflejo pupilar y/o corneal tras 72 horas de la PCR.
• 6.4 Brotes o estado epiléptico persistente y resistente al tratamiento después de 72 h.
• 6.2. Estado mioclónico (diferenciar de contracciones mioclónicas aisladas) en los primeros 5 días.
• 6.3. EEG: ausencia de onda cortical N20* y falta de reactividad frente a estímulos externos tras 72 horas de la PCR.

7. DONACIÓN DE ÓRGANOS

Considerar a los pacientes fallecidos como posibles donantes. Como novedad incluye contemplar como candidatos a donantes de hígado y riñón (órganos más resistentes a la isquemia) a los fallecidos tras la reanimación y a los que se le retiran las medidas de SV.

(*) La ausencia de la onda cortical N20 en un EEG tiene un valor predictivo de mala evolución cercano al 100%.

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El gasto cardiaco o volumen minuto. Precarga, postcarga y función contráctil

El gasto cardíaco (o volumen minuto) es la cantidad de sangre eyectada por el corazón en un minuto y es el resultado del producto de la frecuencia cardiaca por el volumen sistólico (cantidad de sangre eyectada por el ventrículo izquierdo en un latido).

GC = FC x VS

El primer mecanismo compensatorio para aumentar el aporte de O2 a los tejidos es el incremento de la frecuencia cardiaca.

Las variables que afectan al volumen sistólico son la precarga, la poscarga y la función contráctil:

1. LA PRECARGA

Es el volumen ventricular al final de la diástole (volumen telediastólico) y depende del estiramiento del miocardio previo a la contracción. Se relaciona, por tanto, con la longitud de los sarcómeros* y puede verse alterada por:

• 1.1 El retorno venoso
• 1.2 Estenosis de las válvulas auriculo-ventriculares
• 1.3 Disfunción diastólica. Necesidad de altas presiones para conseguir llenar el ventrículo con normalidad. Se debe a una pérdida de distensibilidad de las paredes del corazón, s.t. en el contexto de un SCA o una HTA crónica.
• 1.4 Alteración constrictiva cardiaca. Dificultad del llenado ventricular por constricción pericárdica (taponamiento cardiaco), una presión intratorácica excesiva (neumotórax) o una elevada presión positiva al final de la espiración (PEEP) durante la ventilación mecánica.

2. LA POSTCARGA

Es la presión de la pared miocárdica necesaria para vencer la resistencia vascular que se opone a la eyección de sangre por el ventrículo durante la sístole. La postcarga se relaciona con la resistencia vascular sistémica y esta, a su vez, con cambios en el diámetro de las arterias.

A mayor postcarga, más presión debe desarrollar el ventrículo, lo que supone más trabajo y menor eficiencia de la contracción.

Las dos principales situaciones en las que se produce una obstrucción directa al flujo de salida ventricular son la estenosis de la válvula aórtica y el trombo-embolismo pulmonar.

3. CONTRACTIBILIDAD

Capacidad de acortamiento de las fibras miocárdicas durante la sístole. La contractibilidad depende de las otras dos variables, la precarga y la postcarga, pero también de otros factores como la activación simpática, la acidosis, la isquemia, los mediadores inflamatorios y los agentes vasoactivos.

(*) Fibrillas que conforman la unidad anatómica y funcional de los músculos.

Farmacocinética. Proceso LADME

La farmacocinética es la ciencia que estudia el proceso que sigue un medicamento en el organismo. Engloba las siguientes etapas:

1. LIBERACIÓN

El principio activo (PA) se disgrega del excipiente.

2. ABSORCIÓN

Paso del fármaco desde el punto de administración hasta el torrente sanguíneo. El principio activo atraviesa las membranas celulares para llegar hasta el órgano diana donde realiza su acción farmacológica. La cantidad de PA absorbido depende de:

• Propiedades físico-químicas del PA (liposolubilidad, PH, peso molecular,...).
• Forma farmacéutica
• Vía de administración
• Características del paciente (edad, sexo, patologías, etc.)
• Interacciones con otros medicamentos y/o alimentos.

Vías de Absorción: vía oral, parenteral (intramuscular, subcutánea, intravenosa, intradérmica e intraósea), tópica, rectal, sublingual, inhalatoria, uretral, vaginal, conjuntival, intrarticular,...

3. DISTRIBUCIÓN

El medicamento, una vez liberado y absorbido, circula por el plasma como fracción libre o unido a proteínas plasmáticas hasta llegar al órgano o tejido diana.

Es la fracción libre la que se une a los receptores del órgano diana, produciéndose el efecto farmacológico deseado, siempre que se cumplan las siguientes condiciones:

• Especificidad: capacidad del PA para distinguir una molécula de otra.
• Afinidad: grado de fijación del principio activo al receptor.
• Eficiencia o actividad intrínseca: acción farmacológica que se produce al unirse el fármaco al receptor.

4. METABOLIZACIÓN

El medicamento se metaboliza para transformarse en nuevas sustancias que el organismo pueda eliminar. La metabolización se puede realizar en distintos órganos aunque, fundamentalmente, se realiza en el hígado. Los medicamentos que se administran vía parenteral o sublingual evitan el efecto primer paso, lo que permite mayores niveles de PA en el organismo.

El proceso puede verse alterado por diversos factores: enfermedad hepática, edad, sexo, interacción con otros medicamentos, factores genéticos, embarazo y actividad enzimática.

5. EXCRECIÓN O ELIMINACIÓN

Expulsión del fármaco del organismo. Los fármacos se pueden eliminar inalterados o tras el proceso de metabolización. Las vías de salida más comunes son las vías urinaria y la biliar-entérica, aunque también puede excretarse por el sudor, la saliva y la leche.

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