Ácido tranexámico (Amchafibrin®) en el trauma grave

El ácido tranexámico ha demostrado ser un fármaco útil y seguro a la hora de controlar el sangrado provocado por traumatismos graves, reduciendo significativamente la mortalidad cuando se administra dentro de las tres primeras horas posteriores al trauma.

ADMINISTRACIÓN

El mejor lugar para administrar el ATX sería el entorno prehospitalario, ya que pierde eficacia si no se administra de forma precoz. Además, es de fácil administración y almacenamiento (no necesita nevera).

• Dosis inicial: 1 gramo diluido en 100 ml de SF a pasar en 10 minutos (open).
• Posteriormente, diluir 1 gramo en 250 ml de SF y perfundir en las siguientes 8 horas (31 ml/h).

EVITAR EN CASO DE:

• Hipercoagulabilidad conocida del paciente.
• Politraumatizados en situación clínica de shock cardiogénico.

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El índice básico de contagio (R0) y la proporción crítica de vacunados (Pc)

El índice R0 o número básico de contagio se define como el número previsto de casos que una persona infectada puede provocar en una población susceptible durante el tiempo que padezca la enfermedad, o sea, hasta que se recupere o muera. Se usa para prever el alcance y la gravedad de una epidemia o pandemia. 

A modo de ejemplo, la enfermedad humana con un índice de contagio más alto ha sido el sarampión, con un R0>15. La pandemia de gripe española de 1918, que causó casi 100 millones de muerte en Europa, se estima que tuvo una R0 de 4.

El R0 tiene, por tanto, un carácter dinámico y temporal y está influenciado por muchos factores. Algunos de los cuales, son:

1. Patogenicidad: capacidad del agente microbiano para producir la enfermedad.
2. Virulencia: hace referencia a la gravedad de la patología que produce.
3. Invasividad: capacidad del agente para invadir y multiplicarse en los tejidos que lo hospedan.
   
4. Inóculo o dosis infectante: cantidad mínima de microorganismos necesaria para producir la infección.
5. Especificidad: aptitud del germen para producir infección en huéspedes de una o varias especies.
6. Inmugenicidad: capacidad del microbiano de inducir en el huésped la producción de anticuerpos como respuesta a sus antígenos.
7. Número de contactos por unidad de tiempo. Dato directamente relacionado con la densidad de población.
8. La duración del periodo de infección. Desde que el sujeto tiene capacidad del contagiar el agente hasta que deja de hacerlo (por mejoría, cura o defunción).
9. Vía de contagio (contacto directo, indirecto, a través de vectores, aerosoles,…).
10. Medidas higiénico-preventivas adoptadas

PROPORCIÓN CRÍTICA DE VACUNADOS (Pc)

Se define como el umbral de población vacunada que permite bloquear la transmisión de la infección y depende directamente del R0.

En caso de existir una vacuna, ¿Cuál sería la Pc?

Para evitar una epidemia, la población Pc a vacunar debe ser mayor que 1 menos la inversa de R0, es decir: Pc > 1 - (1/R0).

Por ejemplo, si se sabe que una determinada enfermedad tiene un R0=5, la proporción crítica a vacunar (Pc) debe ser como mínimo: Pc > 1- (1/5) = 0,80, o sea, del 81% o más.

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Coronavirus: MERS, SARS, COVID-19. B97.21

(A fecha del 24/01/2020)

Son una familia extensa de virus RNA con envoltura. Reciben este nombre porque en su superficie tienen puntas en forma de corona.

La mayoría de ellos, causan infecciones leves en las vías respiratorias superiores en humanos y animales, aunque algunos provocan enfermedades graves con una mortalidad elevada (MERS, SARS y COVID-19).

POBLACIÓN SUSCEPTIBLE Y TRANSMISIÓN

Puede afectar a toda la población durante los meses fríos, pero los grupos de más riesgo son los ancianos, enfermos crónicos e inmnodeprimidos. Los coronavirus se transmiten de persona a persona a través de:

• Las gotas de saliva, al toser y estornuda.
• Por contacto directo: dar la mano o besar.
• Contacto indirecto a través de objetos inanimados
• Fecal-oral (menos frecuente).

SÍNDROME RESPIRATORIO DE ORIENTE MEDIO (MERS) y Sd RESPIRATORIO AGUDO GRAVE (SARS)

Las fomas más graves, alcanzan una mortalidad del 35%. Son causadas por las cepas de los coronavirus MERS-CoV y SARS-CoV y se identificaron por primera vez en 2012 (en Arabia Saudí), por lo que los datos sobre su transmisión, gravedad e impacto son escasos.

SIGNOS Y SÍNTOMAS

Los síntomas dependen del tipo de coronavirus, de la gravedad de la infección y del estado de salud y nutricional previos del paciente.

Si la infección es LEVE-MODERADA, afecta a las VV.RR. altas incluyendo:

• Tos seca
• Fiebre y malestar general
• Cefalea
• Secreción nasal
• Odinofagia

En su forma GRAVE, debidas a las cepas MERS-CoV, SARS-CoV y COVID-19:

• Disnea severa
• Tos productiva
• Fiebre alta
• Neumonía, bronquitis,...
• Dolor y opresión en el pecho al toser y respirar
• Síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA
  
• Hipercoaguabilidad
  
• Afectación renal

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

• Entrevista sobre síntomas, anamnesis, historia médica,…
• Examen físico.
• Analítica de sangrE (inmunoglobulinas).
• Puede requerir una muestra con hisopo de las VV.RR altas (PCR).

Sin tratamiento etiológico, los siguientes medicamentos ayudan a mejoran los síntomas:

• Analgésicos/antipiréticos para controlar la fiebre, el dolor y el malestar.
• Evitar ambientes secos, usar humidificadores.
• Descanso e hidratación abundante.
• En casos graves: soporte ventilatorio, antivirales (redemsivir), corticoides y anticoagulantes.
  

PREVENCIÓN

Actualmente, no existe vacuna, pero podemos reducir el riesgo de transmisión utilizando las siguientes medidas:

• Lavado frecuente de manos
• No tocarse la cara, la nariz, la boca ni los ojos
• Evitar el contacto cercano con personas enfermas
• Limpiar y desinfectar las superficies manipuladas
• Cubrirse la tos y los estornudos con un pañuelo de papel desechable
• Quedarse en casa, evitando el contacto social.

Para saber más… Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades

Diuréticos

Son fármacos que provocan una pérdida de agua y electrolitos del organismo a través de la orina. Se clasifican en:
 
1. DIURÉTICOS DEL ASA O DE ALTO TECHO (furosemida, torasemida, bumetadina, etozolina, piretanida).

Los más potentes, ya que excretan el 20-25% del sodio filtrado por los riñones. Actúan inhibiendo el transporte de sodio y cloro en la rama ascendente del asa de Henle, lo que hace que disminuya la reabsorción de agua por aumento de la presión osmótica de la orina.

También poseen una ligera acción venodilatadora, que ayuda a disminuir la precarga. Son los que poseen mayor riesgo de desequilibrio electrolítico.

Indicados en edemas, insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), insuficiencia renal aguda y edema pulmonar agudo secundario a insuficiencia ventricular izquierda.

2. TIAZIDAS (altizida, hidroclorotiazida, mebutizida, clopamida).

Tienen un efecto más moderado que los anteriores, ya que excretan sobre el 10% del sodio, lo que consiguen inhibiendo el transporte de sodio y cloro en las membranas celulares del túbulo contorneado distal. Como los de alto techo, producen pérdidas de potasio y tienen un defecto vasodilatador directo. También son hiperglucemiantes.

Suelen estar indicados en ICC, hipertensión, litiasis renal por hipercalciuria y diabetes insípida nefrogénica.

3. AHORRADORES DE POTASIO (amilorida, espironolactona, triamtereno).

Los de efecto diurético más leve, ya que excretan menos de 5% del sodio filtrado. Son antagonistas de la aldosterona, con la que compite por sus receptores en las células del túbulo contorneado distal y túbulo colector. Esto provoca la inhibición de la retención del sodio y disminución de la secreción del potasio típicos de la aldosterona.

Se utilizan asociados a tiazidas y diuréticos del asa para potenciar su acción y minimizar las pérdidas de potasio, en hiperaldosteronismo primario (E. de Conn), edemas asociados a altos niveles de aldosterona, cirrosis hepática, síndrome nefrótico e ICC. No se suelen utilizar solos.

4. INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA (acetazolamida, diclofenamida).

Incrementan la excreción de bicarbonato, sodio, potasio y agua, lo que conduce a una alcalinización de la orina y a una acidosis metabólica moderada. Son autolimitantes, ya que su efecto disminuye a medida que desciende el nivel de bicarbonato en la sangre.

Poco usados como diuréticos, se utilizan para alcalinizar la orina y en glaucomas, inibiendo la producción de humor acuoso.

5. D. OSMÓTICOS (manitol, glicerina, urea, isosorbida).

Diuréticos potentes que actúan aumentando la osmolaridad de la orina.

Principalmente indicados en edema cerebral, traumatismo craneoencefálico, diuresis forzada por intoxicaciones, insuficiencia renal aguda e hipertensión intraocular.

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Prueba o test de broncodilatación (PBD)

Es una prueba que evalúa la reversibilidad de la obstrucción bronquial y una de las más habituales y costoefectivas en neumología, con utilidad diagnóstica, pronóstica y terapéutica.

La obstrucción de la vía aérea está determinada por el diámetro de su luz y agravada por el edema de la pared bronquial, la hipersecreción mucosa y la contracción del músculo liso bronquial.

La administración de broncodilatadores inhalados induce una respuesta en el músculo liso, en el epitelio bronquial y en las terminaciones nerviosas, provocando una disminución de la resistencia al flujo aéreo y, por consiguiente, un incremento del volumen espirado.

Lo que hace la PBD es medir la mejoría experimentada en el paciente en determinados parámetros (normalmente la FEV1 y la FVC), tras la administración del fármaco, y compararlas con la respuesta que experimentaría un sujeto sano.

METODOLOGÍA

1. Realización de una espirometría forzada basal.
2. Inhalación de un broncodilatador de acción rápida a dosis terapéuticas*.
3. A los 15 minutos de administrarse el fármaco, realizar una segunda espirometría forzada.

Si el paciente ya estaba en tratamiento con broncodilatadores, estos deben suspenderse antes de la prueba según los tiempos recomendados en cada uno** (SABA, 6 horas; LABA, 24 horas; SAMA, 6 horas; LAMA, 24 horas; cromonas y teofilinas 24 horas).

RESULTADOS

Un aumento de 200 ml o un 12% del valor absoluto del FEV1, determinará que la prueba es positiva.

La reversibilidad de la obstrucción bronquial ha sido clásicamente considerada como una característica determinante del asma, sin embargo, existen otras enfermedades con cierta reversibilidad (como el EPOC, la bronquiectasia y la fibrosis quística), que dan lugar a patrones espirométricos positivos distintos:

1. Asma: predomina el aumento del FEV1, aislado o asociado al FVC.
2. EPOC y otras: frecuente incremento de la FVC, con un aumento cuantitativo del FEV1 menor que en los asmáticos.

(*) Agonista adrenérgicos de acción rápida (400 mcg de salbutamol en 4 inhalaciones separadas 30 segundos). En pacientes con mala tolerancia al salbutamol, utilizar bromuro de ipratropio (160 mcg en 8 inhalaciones) o beta agonistas adrenérgicos de acción prolongada pero con un rápido inicio de acción (formoterol).

(**) SABA: beta2 agonistas de acción corta, LABA: beta2 agonistas de acción prolongada, SAMA: anticolinérgicos de acción corta, LAMA: anticolinérgicos de acción prolongada.

Post telacionado: espirometría forzada

Espirometría forzada. Nociones básicas

Es una técnica de apoyo que mide los flujos y volúmenes respiratorios útiles para el diagnóstico y seguimiento de enfermedades respiratorias. Puede ser simple o forzada.

La espirometría forzada es la más útil y utilizada. Consiste en la medición de una espiración de todo el aire contenido en los pulmones del paciente, en el menor tiempo posible y tras una inspiración máxima.

INDICACIONES

• Diagnóstico y evaluación de enfermedades respiratorias.
• Preoperatorios.
• Valoración de la respuesta farmacológica del paciente a medicamentos.

CONTRAINDICACIONES

• Absolutas: neumotórax, ángor inestable, desprendimiento de retina, cirugía reciente, inestabilidad hemodinámica,...
• Relativas: traqueotomía, parálisis facial, deformidades bucales, náuseas provocadas por la boquilla, deterioro cognitivo y/o falta de comprensión de las maniobras a realizar,...

RESULTADOS

Los volúmenes y flujos más importantes que determina son:

• Capacidad vital forzada (FVC): Volumen total de aire que expulsa el paciente en una espiración forzada tras una inspiración máxima. O sea, la suma del volumen corriente, volumen de reserva inspiratorio y espiratorio (CVF=Vc+VRI+VRE).
• Volumen máximo espirado en el primer segundo (FEV1). Es el volumen que se expulsa en el primer segundo de una espiración forzada.
• Relación FEV1/FVC. Indica el porcentaje del volumen total de aire espirado en el primer segundo. Su valor normal es > 70%.

REPRESENTACIÓN GRÁFICA. CURVA VOLUMEN-TIEMPO



PATRONES ESPIROMÉTRICOS

El patrón espirométrico nos permite establecer el grado de limitación al flujo aéreo en función de los valores obtenidos.

A mayor grado de obstrucción, el flujo espiratorio máximo (FEM) estará más disminuido y la pendiente de la curva volumen-tiempo será menos pronunciada debido a una espiración más prolongada.Las características que definen los diferentes patrones espirométricos, son:

1. PATRÓN OBSTRUCTIVO: FVC normal, FEV1 disminuido y FEV1/FVC disminuido.



2. PATRON RESTRICTIVO: FVC disminuido, FEV1 disminuido y FEV1/FVC normal.



3. PATRÓN MIXTO: FVC disminuido, FEV1 disminuido y FEV1/FVC disminuido.



(*) Evitar los broncodilatadores de acción corta 6 horas antes de la prueba y 12 horas los de acción larga.

(**) Obviamos la técnica a emplear y el material necesario, debido a la extensión del tema y las limitaciones del medio.

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Test de sangre oculta en heces (TSOH)

Es un estudio para detectar la presencia en heces de sangre procedente de cualquier punto del tubo digestivo. A menudo, la sangre en heces es el único signo de alarma en numerosas enfermedades colorrectales.

La prueba consiste en la recogida de distintas muestras correspondientes a las deposiciones de tres días consecutivos, guardándolas en un recipiente opaco para protegerlas de la luz. Seguir las instrucciones del fabricante del test en cada caso.

PREPARACIÓN DEL PACIENTE Y TOMA DE MUESTRAS

La fiabilidad del resultado de la prueba depende de la correcta toma, manipulación y conservación de las muestras por parte del paciente, por lo que desde los 3 días previos hasta la finalización de la recogida de las muestras, se recomienda:

• Tomar alimentos laxantes.
• Prescindir de productos cárnicos o embutidos semicrudos, ya que contienen sangre y pueden provocar un falso positivo.
• Evitar medicamentos que favorecen el sangrado gastro-intestinal como anticoagulantes, aspirina, AINE´s (antiinflamatorios no esteroideos) y corticoides.
• Otros fármacos que pueden producir falsos positivos son: colchicina, hierro, yodo, bromuros, ácido bórico, reserpina y vitamina C en grandes dosis.
• No hacerse la prueba en caso de diarrea activa ni durante la menstruación.
• La presencia de pequeños sangrados gingivales o epistaxis, no son contraindicaciones absolutas (aunque si relativas) para hacer la prueba.

R E S U L T A D O S

Una prueba positiva puede indicar:

• Várices esofágicas sangrantes
• Esofagitis, gastritis,...
• Úlcera péptica
• Tumores o traumatismos en el tubo digestivo
• Enfermedad inflamatoria intestinal
• Complicaciones quirúrgicas
• Angiodisplasia, pólipos o cáncer de colon
• Fisuras, hemorroides,...
• Anemia como consecuencia de una hemorragia gastrointestinal

Un resultado negativo no descarta al 100 % la ausencia de enfermedad, ya que no todas las lesiones gastrointestinales sangran continuamente. Por esta razón, la prueba debe acompañarse de otras exploraciones como la sigmoidoscopia, la colonoscopia o un enema de bario.

Acidosis láctica (E87.2)

Es una acumulación de ácido láctico en la sangre como consecuencia del metabolismo anaeróbico de la glucosa provocada, a su vez, por una hipoxemia severa.

CLASIFICACIÓN

• Tipo A. Provocada por hipoperfusión y/o hipoxia tisular
• B1. Debida a enfermedades subyacentes.
• B2. Asociada a tóxicos y drogas
• B3. Metabólicas
  

La causa más común de la acidosis láctica es un estado de hipoxemia debida a una insuficiencia respiratoria o una hipotensión mantenida.

Otras situaciones que también pueden provocarla son: hemorragias, shock, convulsiones, intoxicación por etanol y cianuro, sepsis, enfermedades hepáticas, enfermedad de Wernicke, alcoholismo, cetoacidosis diabética, fases avanzadas de SIDA y determinados fármacos: antirretrovirales, broncodilatadores, epinefrina, antibióticos (linezolid), metformina, propofol,…

Los síntomas suelen incluir náuseas, vómitos, debilidad muscular y taquipnea.

Las pruebas de apoyo al diagnóstico incluyen gasometrías y análisis de sangre para verificar los niveles de lactato y electrolitos.

TRATAMIENTO

La eliminación directa del lactato del organismo mediante hemofiltración es dificultosa, por lo que el tratamiento debe ir encaminado a intentar solucionar la causa que la provocó y el uso de soluciones alcalinas (bicarbonato sódico) para elevar el pH sanguíneo.

Retirar los fármacos en caso de acidosis láctica iatrogénica.

Diarrea del viajero

Es una gastroenteritis causada por gérmenes endémicos de la región a la que se viaja. Aunque puede ser causada por cualquier bacteria, virus o parásito endémicos del lugar de destino, su causa más frecuente es la variedad enterotoxigénica de Escherichia coli (ETEC).

La E.Coli es común en los depósitos de agua en regiones que carecen de potabilización adecuada, lo que hace que esta infección sea frecuente en personas que viajan a países en vías de desarrollo.

La infección por norovirus* también ha sido un problema frecuente en cruceros.

SIGNOS Y  SÍNTOMAS

El diagnóstico es eminentemente clínico:

• Síntomas principales: vómitos y diarrea, que aparecen de 12 a 72 horas después de la ingesta.
• Otros síntomas casi siempre presentes: náuseas, ruidos hidroaéreos y cólicos abdominales.
• La fiebre, el dolor abdominal intenso y la diarrea sanguinolenta son signos de gravedad.

TRATAMIENTO

La mayoría de los casos son autolimitados y no suelen ser graves, aunque puede producirse casos de deshidratación, sobre todo en zonas cálidas. Medidas habituales:

• Reposición hídrica
• En ocasiones, antiemolíticos (loperamida).
• Antibióticos (ciprofloxacina o azitromicina) en casos graves.

PREVENCIÓN

• Beber sólo agua embotellada o bebidas carbonatadas.
• Evitar bebidas con hielo fabricado con agua local.
• Comer alimentos cocinados, envasados y debidamente tratados, evitando los establecimientos ambulantes y de comida rápida.
• Consumir la comida cuando todavía esté caliente.
• No lavar los alimentos con agua local.
• Evitar verduras crudas y la fruta sin pelar.
• Cepillarse los dientes con agua embotellada.
• Las personas que toman antiácidos (bloqueantes H2 e inhibidores de la bomba de protones) están expuestos a sufrir síntomas más graves.
• Los antibióticos profilácticos son eficaces en la prevención de la diarrea, pero debido a sus efectos adversos (diarrea pseudomembranosa) y el desarrollo de resistencias, deberán ser reservados para personas inmunodeprimidas.

(*) Virus contagioso que provoca síntomas G-I.

Para saber más … Center for Disease Control and Prevention for travelers’ diarrhea.

Tiras reactivas de orina (Combur-test)

Las tiras reactivas son un medio rápido y simple para llevar a cabo un análisis químico de la orina.

PROCEDIMIENTO

• Desechar la primera parte de la micción y recoger en un frasco estéril unos 20 ml, para poder sumergir completamente la tira.
• La muestra de orina debe tener menos de 2 horas.
• Coger una tira por el extremo libre de almohadillas y sumergirla en la muestra de orina durante 2-3 segundos.
• Drenar el exceso de orina de la tira apoyando un lateral en un papel absorbente.
• Apoyar la tira en una superficie plana y esperar a que los reactivos cambien de color. Esperar al menos 90 segundos.
• Comparar los colores de los reactivos con los de referencia que aparecen en el envase.
• Mantener el envase en un lugar fresco y seco. Nunca en la nevera ni en el congelador.
• Evitar el contacto de las tiras con la luz y el polvo.

INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS

1. Leucocitos. Se considera que hay infección de orina si la presencia de leucocitos es superior a +70.
2. pH. Refleja el grado de acidez de la orina. Su pH normal es de 4´5 a 7´5. Un valor más alto (alcalino) favorece el crecimiento bacteriano.
3. Nitritos. Es un parámetro con alta sensibilidad a la infección. El cuerpo humano no produce nitritos, siendo éstos parte del desecho de algunas bacterias (como E. Coli). Tener en cuenta que algunas bacterias no producen nitritos.
4. Densidad. En procesos infecciosos, el aumento en los nitritos asociado a deshidratación, genera aumento de la densidad. Se considera compatible con infección un valor por encima de 1.025.
5. Proteínas. Normalmente no existe eliminación de proteínas por la orina. En caso de haberla, puede ser debido a deshidratación, infección de orina, hipertensión o una descompensación diabética.
6. Sangre. Al igual que las proteínas, no debe estar presentes en la orina. Su presencia puede indicar un traumatismo, ejercicio intenso, nefrourolitiasis, cistitis o problemas prostáticos en hombres. Descartar la presencia de sangre menstrual.
7. Bilirrubina. Es un compuesto pigmentado producto de la degradación de la hemoglobina, por lo que su detección provee un indicio precoz de hemólisis o enfermedad hepato-biliar.
8. Urobilinógeno. El urobilinógeno se forma por reducción de la bilirrubina. Un exceso de urobilinógeno en la orina puede indicar hematuria, infección o enfermedades hepáticas como hepatitis o cirrosis.
9. Glucosa. Indica un filtrado renal deficiente. La presencia de glucosa en orina puede significar diabetes mellitus o daño a nivel renal. Tener en cuenta que en caso de embarazo, es normal un nivel bajo (o traza) de glucosa en orina.
10. Cetonas. Cuando el organismo no puede metabolizar la glucosa por falta de insulina y no tiene reservas de glucógeno, recurre al metabolismo de las grasas. El subproducto de su metabolismo son los cuerpos cetónicos, que acidifican la sangre y la orina.