Patologías tiempodependientes

Son aquellas en las que el retraso diagnóstico o terapéutico influye negativamente en la evolución y el pronóstico del proceso. Se consideran críticas en las emergencias, ya que su morbimortalidad está directamente relacionada con la demora en iniciar el tratamiento definitivo.

Estas situaciones requieren una identificación rápida y un tratamiento inmediato, por lo que hay que establer un orden en la actuación sanitaria para poder asistir adecuadamente a cada paciente.

1. CÓDIGO ICTUS

Es un procedimiento de actuación prehospitalaria basado en el reconocimiento precoz de los signos y síntomas de un ictus, con la consiguiente priorización de cuidados y traslado inmediato a un centro hospitalario capacitado de los pacientes que puedan beneficiarse de una terapia de reperfusión y cuidados en una unidad de Ictus (UI).

Implica la notificación y traslado urgente del paciente, facilitar la coordinación intrahospitalaria del equipo de ictus, reducir el tiempo de llegada al hospital y agilizar la puesta en marcha de los procesos diagnósticos y terapéuticos.

2. CÓDIGO SCA

Conjunto de medidas a adoptar cuando el equipo de emergencias se encuentra ante un paciente con sospecha diagnóstica de SCA, después de haberlo evaluado clínicamente y tras la realización de un electrocardiograma de 12 derivaciones.

Su detección se hará en cualquier nivel sanitario que pueda realizar un ECG, e incluirá a todos los pacientes con clínica compatible y ECG con elevación del segmento ST. Posteriormente se derivará a un centro donde puedan realizarle intervenciones coronarias y/o tratamiento fibrinolítico y antitrombótico en el menor tiempo posible.

3. CÓDIGO TRAUMA

Proceso de atención a pacientes con una o varias lesiones traumáticas graves, producidas por energía mecánica y que pueden comprometer la vida o provocar graves secuelas. Excluye los siguientes pacientes:

• Paciente que tras asistencia en USVA, no presenta lesiones o tiene lesiones leves sin compromiso vital, para el que se procede al alta domiciliaria o remisión a hospital básico para identificación de la misma.
• Traslado a hospital con lesiones leves que no precisan cirugía u hospitalización y que se remite a domicilio o a AP.
• Con lesiones leves, moderadas o graves que no comprometan la vida y son derivados a las especialidades correspondientes.
• Lesión única grave que amenaza la vida o lesiones menos graves pero múltiples, con entrada en otro proceso. (Ver atención inicial al trauma grave).

4. CÓDIGO SEPSIS

Aplicación precoz y dirigida de las medidas diagnóstico-terapéuticas, entre las que se incluyen el soporte hemodinámico y el tratamiento antibiótico, que mejoran de manera significativa la supervivencia.

Entre las especificaciones establecidas, está su aplicabilidad en el entorno de las urgencias, con una ventana limitada a las seis primeras horas de manejo del paciente séptico.

5. DONANTE EN ASISTOLIA

Se consideran 4 formas de obtener órganos y tejidos de donantes potenciales:

• Cadáveres.
• Donantes en muerte cerebral.
• Órganos y tejidos obtenidos de donantes vivos.
• Individuos que sufren una PCR no recuperable, que reciben atención médica por los equipos de emergencias prehospitalarias y que consiguen un tiempo de isquemia lo suficientemente corto como para poder obtener órganos y tejidos aptos para el trasplante.

Una vez el posible donante cumple todos criterios de inclusión y ninguno de exclusión se activa el procedimiento.

Criterios de inclusión:

• Edad entre 14 (40 kg) y 65 años.
• Localización del paciente en la vía pública.
• Intervalo entre el suceso y el inicio de maniobras de RCP menor a 30 minutos.
• Ausencia de latido cardíaco efectivo después de 30 minutos de realización de maniobras efectivas de RCP avanzada.
• Ausencia de complicaciones técnicas.

Criterios de exclusión:

• Enfermedad transmisible conocida (neoplasia o infección sistémica).
• Criminalidad o muerte violenta.
• Inestabilidad hemodinámica previa al suceso de más de 60 minutos.
• Traumatismo importante en tórax y/o abdomen.
• Alta sospecha de uso de drogas por vía parenteral.
• Desconocimiento de la hora de la PRC.
• Enfermedad terminal.
• Dificultades técnicas:
• No poder asegurar las compresiones torácicas y ventilaciones efectivas.
• Tiempo desde el inicio de las maniobras y la transferencia hospitalaria superior a 90. minutos (isquemia caliente*).

(*) Intervalo transcurrido (en minutos) entre el clampaje de los vasos que riegan el órgano y el enfriamiento del mismo con el líquido de preservación a 4º C.

Vacunas antineumocócicas: polisacárida (VNP23) y conjugada (VNC13)

Streptococcus pneumoniae, comúnmente llamado neumococo, es la primera causa de neumonía adquirida en la comunidad (NAC) en todo el mundo, afectando especialmente a los grupos de riesgo más vulnerables: niños, ancianos e inmunodeprimidos.

Se trata de una bacteria gram-positiva que cuenta con una cápsula de polisacáridos externa a su pared celular como principal mecanismo de contagio. Esta característica también permite su clasificación en más de 98 serotipos con diferencias significativas a nivel inmunológico y sintomático.

Debido a esto, la inmunización contra el neumococo se ha convertido en la estrategia de salud pública más costoefectiva para disminuir su incidencia a través de dos vacunas diferentes a nivel inmunogénico:

1. VACUNA POLISACÁRIDA (VNP23). Pneumovax23®

Contiene 23 polisacáridos capsulares (1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19F, 19A, 20, 22F, 23F, 33F), causantes del 60% de los casos de enfermedad neumocócica en adultos.

Por su composición, exclusivamente de polisacáridos, induce una respuesta inmune T independiente, lo que significa que no involucra la activación de linfocitos T, sino que los polisacáridos activan directamente los linfocitos B, encargados de producir anticuerpos específicos.

La inmunidad tiene lugar a las 2-3 semanas de su administración y los niveles de anticuerpos se mantienen más de 5 años.

Con esta vacuna, la respuesta inmunológica es algo más débil que la producida por la vacuna conjugada VNC13 y NO genera células de memoria.

2. VACUNA CONJUGADA (VNC13). Prevenar13®

Clasificada como conjugada debido a que los 13 polisacáridos que contiene (1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, 23F), van unidos a una proteína no tóxica (similar a la diftérica) que logra desencadenar una respuesta T dependiente, provocando la producción de anticuerpos y la creación de memoria inmunológica.

O sea, la respuesta inmunológica que desencadena tiene como principales intermediarios a los linfocitos T, que favorecen la proliferación y diferenciación de linfocitos B para que éstos produzcan anticuerpos y células de memoria.

Esto lo logra a través de la proteína contenida en su estructura que la hace más efectiva, ya que el sistema inmunológico no responde adecuadamente a los antígenos polisacáridos por sí solos, requiriendo un antígeno proteico para desencadenar una respuesta inmunológica más eficaz.

Cabe resaltar que la PCV13 también crea inmunidad de grupo en adultos vacunando a la población pediátrica, ya que también genera inmunidad a nivel de la mucosa de la nasofaringe y garganta de niños sanos, considerados los principales vectores de contagio.

RECOMENDACIONES ACTUALES DE LAS VACUNAS

La vacuna VNC13 se recomienda para:

• Niños menores de 2 años en 4 dosis (2, 4, 6 y 12-15 meses).
• Mayores de 65 años o más (1 dosis).
• Fumadores
  
• Inmunocompetentes en general, siguiendo la siguiente pauta: primero recibirá una dosis de VCN13 y luego la VNPV23 con un año se separación como mínimo.

La polisacárida VNP23 está indicada en:

• Adultos de 65 años o más
• Inmunodeprimidos
• Fumadores
• NO se debe administrar en niños menores de 2 años de edad.

(*) No administrar las dos vacunas simultáneamente (separarlas un año como mínimo).

(*) Ambas vacunas neumocócicas se pueden administrar simultáneamente junto con la del COVID y la gripe. Para ello, utilizar los dos brazos y separarlas al menos 2,5 cm.

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Vacunación infantil contra el SARS-CoV-2

A fecha de 29/01/2022.

Actualmente, en la UE se dispone de dos vacunas para su uso en niños, ambas basadas en ácidos nucleicos. Se distinguen los siguientes grupos de edad:

1. Vacunas para niños a partir de 12 años. Se pueden usar las vacunas Comirnaty (Pfizer & BioNTech) y Spikevax (Moderna). La dosis (30 microgramos) es igual a la que se administra a los adultos, así como el número de inyecciones (dos) y el intervalo entre ellas (3 semanas para Comirnaty y 4 para Spikevax).
2. Niños de 5 a 11 años. Para este grupo, sólo está disponible la vacuna Comirnaty, en pauta de 2 dosis con 8 semanas de intervalo entre ellas (el intervalo mínimo son 21 días). La dosis a administrar es de 10 microgramos, o sea, un tercio de la administrada al grupo anterior y a adultos. Actualmente, Moderna también ha solicitado a la Agencia Europea del Medicamento (EMA) la autorización de su vacuna para esta franja de edad.
3. Menores de 5 años. En estudio.

Fuentes principales: AEP, Comité asesor de vacunas

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Síndrome del niño sacudido

O SBS, por sus siglas en inglés (shaken baby syndrome), es una forma de maltrato físico infantil caracterizado por un conjunto de lesiones que suele incluir la presencia de hematoma subdural, hemorragia subaracnoidea, edema cerebral difuso y/o hemorragias retinianas. También pueden causar lesiones cervicales, medulares y del tronco de encéfalo, llegando a dejar graves secuelas en el SNC sin que el niño presente traumatismos externos visibles.

El mecanismo de acción consiste en el choque del cerebro contra las paredes del cráneo, debido a las fuerzas inerciales de aceleración/desaceleración cuando el niño es agarrado por los hombros y sacudido. Como sabemos, en el niño pequeño existe una gran desproporción entre el tamaño de la cabeza con el resto del cuerpo y cuenta, además, con un tono muscular cervical insuficiente para soportar tales oscilaciones.

Descrito por vez primera por el radiólogo infantil J. Caffey en 1972, es una de las causas más frecuentes de traumatismos craneoencefálicos graves en niños menores de tres años y, especialmente, en lactantes.

En la mayoría de los casos, están presentes algunos factores de riesgo extrínsecos, como son la existencia de padres muy jóvenes, una mala situación socioeconómica y/o laboral, alcoholismo, drogadicción o una familia desestructurada. Las personas que cometen el maltrato, suelen ser los padres, sus compañeros sentimentales y los cuidadores.

DIAGNÓSTICO

El cuadro clínico que pueden presentar estos pacientes en la fase aguda es muy variable, pero son habituales las crisis convulsivas, irritabilidad o letargia, alteraciones del tono muscular, vómitos, alteración o pérdida de la consciencia e incluso trastornos respiratorios que pueden desembocar en apnea. De forma diferida, suelen aparecer hematomas periorbitarios y retroauriculares.

Ante signos tan inespecíficos, este diagnóstico siempre deberá plantearse ante un lactante con hematoma subdural en ausencia de un traumatismo cráneo-encefálico importante o con una patología de base ya conocida.

PRUEBAS DE APOYO

Estudios diagnósticos por imagen: ecografía transfontanelar, tomografía axial computerizada (TAC) o resonancia magnética (RM).

 
La neurorradiología suele desvelar desde el primer momento, los signos ocultos de un traumatismo en un lactante maltratado, como la fractura de algún hueso del cráneo, las vértebras o las costillas.

 
Tener en cuenta que pequeñas hemorragias subdurales muy localizadas, que en un primer momento pueden pasar desapercibidas, pueden evolucionar al cabo de unas horas o días, provocando un aumento de la PIC por la compresión de los hemisferios cerebrales.

 
El LCR puede ser sanguinolento como consecuencia de las hemorragias subdurales, aunque esto no suele ocurrir siempre ni durante las primeras horas tras la sacudida.

 
Los estudios oftalmológicos son imprescindibles desde el primer momento, ya que las hemorragias retinianas están presentes en el 80% de los casos graves.

 
El electroencefalograma (EEG) manifestará un ritmo de base lento y deprimido producto del sufrimiento cerebral, así como la presencia de anomalías paroxísticas* cuando el paciente evolucione hacia una crisis epiléptica.

SECUELAS NEUROLÓGICAS

En resumen, el pronóstico de los supervivientes a largo plazo es muy pobre, ya que suele acompañarse de un alto índice de discapacidades y secuelas, tales como déficit neurológico, retraso mental, parálisis cerebral y epilepsia. En algunos casos, se han observado comportamientos autistas y un aumento de la gliosis**.

 

(*) Manifestación clínica de aparición brusca y duración breve.
(**) Excesiva generación de células gliales o de mayor tamaño.

 

 

Dismenorrea

Es el dolor que se produce durante la menstruación, especialmente durante la adolescencia.

Es frecuente que las adolescentes tengan un período menstrual doloroso, lo que suele ocurrir durante los primeros 6-12 meses después de la menarquia y hasta que la ovulación se regulariza.

DISMENORREA PRIMARIA (N94.4)

El dolor se debe a las contracciones uterinas que suceden durante los primeros días de la regla, provocadas por las prostaglandinas (hormonas que estimulan la contracción del útero y los vasos sanguíneos que lo irrigan, para expulsar el contenido menstrual y disminuir la hemorragia).

En este caso, el dolor suele ser de tipo cólico, localizado en la zona suprapúbica y frecuentemente irradiado hacia la zona lumbar. Suele ser más intenso durante la etapa previa y los días de mayor sangrado. También es frecuente que vaya acompañado de náuseas, vómitos, dolor abdominal, cefaleas, mareos, astenia, y diarrea.

DISMENORREA SECUNDARIA (N94.5)

Comienza a edades más tardías (después de los 18 años) y, en este caso, es conveniente estudiar el motivo que la produce.

Causas principales: endometriosis, enfermedad pélvica inflamatoria, tumores uterinos y ováricos, congestión pélvica y malformaciones genitales, todas infrecuentes en la adolescencia y, por tanto, motivo de consulta con un especialista.

En la dismenorrea secundaria, el dolor suele ser más continuo, persistente y tiende a aumentar a lo largo de todo el periodo menstrual.

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

• El diagnóstico es fundamentalmente clínico y la ecografía es la prueba de apoyo más frecuente.
• El tratamiento es sintomático, principalmente AINE´s (ibuprofeno o naproxeno) durante los 2 o 3 primeros días de regla. Si el dolor no mejora y/o el sangrado es muy abundante, se pueden usar anticonceptivos vía oral b.p.m.
• Otras medidas no farmacológicas pueden ser el ejercicio físico moderado, reposo o calor local.

Principales grupos de antibióticos

El propósito de este post es ofrecer una visión general de la clasificación de los distintos grupos de antimicrobianos disponibles sin entrar en detalles, debido a la extensión y complejidad del tema.

1. BETALACTÁMICOS: actúan inhibiendo la síntesis de la pared celular bacteriana. Son la familia más numerosa de los antimicrobianos y la más usada en la práctica clínica. Con una acción bactericida lenta, tienen generalmente buena distribución y escasa toxicidad. Se subdividen en:

    1.1 Penicilinas:

• Bencilpenicilinas: bencilpenicilina (penicilina G); fenoximetilpenicilina (penicilina V).
• Isoxazolilpenicilinas: cloxacilina
• Aminopenicilinas: amoxicilina; ampicilina.
• Ureidopenicilinas: piperacilina.

    1.2 Cefalosporinas. Se subdividen en 5 generaciones. Los miembros de una misma generación comparten una actividad antibacteriana similar. Los de las últimas generaciones, con un amplio espectro, son eficaces contra bacterias con resistencia significativa:

• 1ª generación: cefadroxilo, cefalexina, cefazolina sódica.
• 2ª generación: cefaclor, cefuroxima, cefonicida, cefoxitina, cefminox.
• 3ª generación: cefixima, cefpodoxima proxetilo, cefditoreno pivoxilo, cefotaxima, ceftazidima, ceftriaxona.
• 4ª generación: cefepima.
• 5ª generación: ceftarolina fosami, ceftobiprole medocaril, ceftolozano.

    1.3 Monobactámicos (aztreonam). Inactivo contra anaerobios y poco eficaces contra las bacterias grampositivas (a diferencia de las cefalosporinas). Actúa de forma sinérgica con los aminoglucósidos.

    1.4 Carbapenemas (imipenem, meropenem, ertapenem). Bactericidas con un espectro de actividad muy amplio. Administración por vía parenteral.

    1.5 Inhibidores de las beta-lactamasas. De escasa eficacia cuando se administran solos, por lo que se asocian a otros betalactámicos: amoxicilina/ácido clavulánico; ampicilina/sulbactam; piperacilina/tazobactam; ceftazidima/avibactam; ceftolozano/tazobactam.

2. AMINOGLUCÓSIDOS (estreptomicina, neomicina, amikacina, kanamicina, tobramicina, gentamicina, capreomicina, paromomicina). Bactericida frente a un gran número de bacilos gramnegativos (su principal uso clínico). Actúa sobre el ADN del ribosoma de los microorganismos.

3. ANFENICOLES (cloranfenicol). Bacteriostático de amplio espectro que actúa inhibiendo la síntesis proteica de los gérmenes.

4. GLUCOPÉPTIDOS (vancomicina, teicoplanina, dalvabancina). Eficaces contra bacterias grampositivas, actúa inhibiendo la síntesis de la pared bacteriana. Se desaconseja su uso en el embarazo y la lactancia.

5. LINCOSAMIDAS (clindamicina, lincomicina). Inhiben la síntesis proteica bacteriana alterando la translocación. Pueden ser bactericidas o bacteriostáticos según la concentración en plasma y el tipo del microorganismo.

6. MACRÓLIDOS. (eritromicina, claritromicina, roxitromicina, azitromicina, espiramicina acetil, josamicina, midecamicina diacetil). Bacteriostáticos; inhiben la síntesis de proteínas bacterianaso. Se absorben mal por vía oral.

7. NITROIMIDAZOLES (metronidazol, tinidazol). Eficaces contra el crecimiento de bacterias aerobias y anaerobias y algunos protozoos.

8. OXAZOLIDINONA (linezolid, tedizolid). Efectivos contra bacterias anaeróbicas y aeróbicas grampositivas, también posee acción moderada frente a micobacterias, aunque no es activo frente a bacterias gramnegativas. Administración oral e intravenosa.

9. QUINOLONAS. Bactericidas que actúan inhibiendo las enzimas indispensables en la síntesis del ADN:

• 1ª Generación: ácido nalidíxico
• 2ª Generación: ciprofloxacino; norfloxacino; ofloxacino; ozenoxacino.
• 3ª Generación: levofloxacino.
• 4ª Generación: moxifloxacino; nadifloxacino.

10. RIFAMICINAS (rifabutina, rifampicina, rifaximina). Grupo bactericida activo frente a bacterias grampositivas, micobacterias y frente a algunas bacterias gramnegativas. Fármaco de primera línea en el tratamiento de la tuberculosis.

11. SULFONAMIDAS (sulfacetamida; sulfadiazina argéntica). Bacteriostáticos que actúan por antagonismo competitivo con el ácido paraaminobenzoico (PABA), componente esencial en la síntesis de ácido fólico. Eficaz contra bacterias grampositivas, entéricas y algunos protozoarios. Se suelen administrar junto a otros AB: trimetoprima/sulfametoxazol, trimetoprima/sulfadiazina.

12. TETRACICLINAS. Bacteriostáticos que inhiben la síntesis de proteínas bacterianas a través del ribosoma. Atraviesan la barrera placentaria y puede producir hepatoxicidad en embarazadas, por lo que no está indicados en el embarazo. También pueden causar coloración dental.

• 1ª Generación: tetraciclina clorhidrato.
• 2ª Generación: doxiciclina, minociclina.
• 3ª Generación: oxitetraciclina, tigeciclina.

13. MISCELÁNEA: ácido fusídico, bacitracina, gramicidina, tirotricina, bedaquilina, delamanid, daptomicina, fosfomicina, isoniazida, pirazinamida, etambutol, mupirocina, nitrofurantoína, polimixinas, trimetroprima.

 

 

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La encefalopatía traumática crónica (ETC)

Término utilizado para describir una degeneración del tejido cerebral provocada por traumatismos craneales reiterados. Aunque sin certezas sobre su incidencia sobre la población en general, suele darse en individuos expuestos a traumatismos craneales reiterados (boxeadores, jugadores de futbol americano, rugby, mineros y militares sometidos al impacto de explosiones continuas).

La ETC no está relacionada con las consecuencias inmediatas de un TCE* aislado ni con un episodio diferido de éste.

S Í N T O M A S

No hay sintomas específicos claramente definidos, ya que muchos de sus signos y síntomas pueden ocurrir en otras enfermedades neurodegenerativas (p.e. Alzheimer). No obstante, en los casos probados, son comunes los siguientes:

• Deterioro cognitivo
• Cefaleas
• Labilidad emocional, conducta impulsiva
• Depresión o apatía
• Pérdida de la memoria a corto plazo
• Dificultad para planificar y ejecutar tareas
• Abuso de sustancias
• Pensamientos o conductas suicidas

Estos síntomas pueden tardar años o décadas en manifestarse.

D I A G N Ó S T I C O

Su diagnóstico suele ser postmorten, ya que requiere la evidencia de la degeneración del tejido cerebral y depósitos de tau** y otras proteínas en el cerebro que solo pueden verse mediante autopsia.

Como pruebas de apoyo al diagnóstico, figuran:

• Resonancia magnética cerebral.
• Biomarcadores, particularmente proteínas amiloide y tau.
• Tomografía por emisión de positrones (PET), usando un marcador radioactivo de bajo nivel inyectado en vía venosa.
• Escáner, para detectar el radiomarcador en el cerebro.

Actualmente, se está trabajando en el desarrollo de marcadores PET, a fin de detectar anormalidades de la proteína tau en personas vivas con la enfermedad. Asimismo, se están investigando radiomarcadores que se fijen a acumulos de tau y otras proteínas en estudios PET.

También se están estudiando radiomarcadores para buscar la acumulación de tau en el cerebro de personas que hayan sufrido lesiones reiteradas en la cabeza. Estos estudios PET, se encuentran en fase de investigación y, actualmente, no están disponibles para pruebas clínicas.

Existe poca investigación sobre el plasma o el LCR para determinar los procesos a largo plazo de la enfermedad. Algunos biomarcadores que se utilizan para el Alzheimer podrían ser útiles para detectar la ECT en fases iniciales, por tratarse de enfermedades similares.

Estos marcadores biológicos también podrán discenir la degeneración cerebral producida por una encefalopatía traumática crónica (ECT), de la producida por un TCE* o por una enfermedad cerebral degenerativa tipo Alzheimer.

TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN

Sin tratamiento actual, el enfoque consiste en prevenir lesiones en el tejido cerebral, evitando traumatismos craneales repetidos.

(*) Traumatismo craneoencefálico

(**) Polipéptido que se encuentra principalmente en los axones de la neurona, desplazándose desde éstos al cuerpo neuronal durante la enfernedad de Alzheimer.

Vacunas indicadas durante el embarazo y la lactancia

La vacunación de la mujer antes, durante y después del embarazo es objeto de numerosas dudas y controversias. Por este motivo, se pierden numerosas oportunidades de que esta población adquiera una adecuada cobertura vacunal para proteger al feto, a la madre y al futuro recién nacido de enfermedades prevenibles mediante inmunización activa.

VACUNAS A ADMINISTRAR ANTES DEL EMBARAZO

Además de completar el calendario vacunal de la madre, antes del embarazo están indicadas las siguientes vacunas:

• Triple vírica (TV): sarampión, rubeola y parotiditis.
• Varicela
• Hepatitis B (VHB).
• Tétanos
• La vacuna del COVID puede y debe administrarse en cualquier momento del embarazo y la lactancia.

No obstante, se recomienda evitar el embarazo durante los 28 días posteriores a la administración de vacunas con gérmenes vivos atenuados*.

INDICADAS DURANTE EL EMBARAZO

Durante el período de gestación, las vacunas tienen como objetivo proteger a la gestante y a su futuro bebé. Existen tres vacunas recomendadas para TODAS las embarazadas:

• Vacuna antigripal: administrar en cualquier momento del embarazo y tan pronto como sea posible, independientemente de las semanas de gestación transcurridas.
• Tosferina: administrarla sin excepción a todas las embarazadas entre la semana 27 y 34 de gestación.
• SARS-COV-2: se pueden administrar antes y en cualquier momento del embarazo, dada la gravedad de la enfermedad para la embarazada y el feto.

CONTRAINDICADAS DURANTE EL EMBARAZO

En la gestación, solo están contraindicadas las vacunas con gérmenes vivos atenuados* y la vacuna frente al papiloma humano (VPH), ya que no hay datos suficientes sobre su eficacia y seguridad durante este periodo. No obstante, si por algún motivo fuesen administradas, no sería razón alguna para la interrupción del embarazo.

VACUNAS A ADMINISTRAR TRAS EL PARTO

La lactancia no contraindica ninguna vacuna, por lo que las madres que no se vacunaron durante el embarazo, deberán recibir las siguientes vacunas para evitar el contagio al recién nacido:

• Tosferina.
• Vacuna contra la gripe si es la temporada.
• SARS-COV-2

(*) Triple vírica, varicela, gripe intranasal, fiebre amarilla, fiebre tifoidea oral,… 

 

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Material básico de sutura

Es el material y el instrumental destinados a aproximar los bordes de una herida, disminuyendo la tensión entre ellos para favorecer su cicatrización.

1. A G U J A S

La aguja se divide en 3 partes: punta, cuerpo y mandril.

Para adaptarse a las necesidades de cada cirugía, existen distintos tipos, que varían en el tamaño y la forma de sus cuerpos y puntas:

• Agujas con cuerpo triangular: se suelen usar para coser tejidos resistentes: piel, aponeurosis, músculo,...
• Las de sección circular son menos traumáticas, pero también menos penetrantes. Se utilizan para tejidos delicados: vasos, peritoneo, vísceras, mucosa intestinal,...
• Agujas de punta roma para tejidos muy friables (vísceras).
• Tapercut. Combinación de punta triangular y cónica, usada para tejidos muy resistentes.

2. H I L O S

Se usan para suturas y ligaduras manuales. Su grosor se mide por un sistema numérico donde el de menor diámetro corresponde al mayor número de ceros que se antepone al 0: 12/0, 11/0, 10/0, … 3/0, 2/0, 1/0, 1, 2, 3, 4 y 5.

2.1. CLASIFICACION POR SU ORIGEN:

• Naturales: de origen animal (seda, catgut), vegetal (lino, algodón), mineral (acero, titanio,...).
• Sintéticos: poliamida, polietileno…

2.2. CLASIFICACIÓN POR SU ACABADO: mono o multifilamento.

Los hilos multifilamentos trenzados son más fáciles de manipular y ofrecen mayor seguridad en el nudo pero, debido a su superficie rugosa y a la capilaridad que presentan, favorecen la adherencia bacteriana y la consiguiente infección de la herida.

Algunos hilos multifilamentos, van recubiertos por una vaina del mismo material que sus filamentos, adquiriendo apariencia de monofilamento y eliminando el problema anterior.

2.3. CLASIFICACIÓN POR SU PERMANENCIA EN EL ORGANISMO:

2.3.1. No reabsorbibles:

• Seda: multifilamento, muy flexible y resistente.
• Lino: fibra vegetal (Linux usitatissimum®). Mantiene muy bien la tensión de los nudos.
• Naylon (Ethylon®): sintético y monofilamento. Ofrece poca seguridad en el nudo.
• Polipropileno (Prolene®): sintético, mono o multifilamento. Recomendada en situaciones en las que se requiere una mínima reacción tisular (cirugía vascular, plástica, reparación de nervios).
• Acero: monofilammento o multifilamento trenzado. Se usa sobre todo en estructuras óseas.
  
• Otros: poliamidas, poliésteres,...

2.3.2. Reabsorbibles

• Ácido poliglicólico (Dexon®) y poliglactin 910 (Vicryl®). Multifilamentos trenzados adecuados para suturas internas no vasculares. Se degradan por hidrosis química a los 120 y 90 días respectivamente.
• Polidioxanona (PDS): conserva la tensión durante unos 55 días y se reabsorbe a los 190. Causa poca reacción tisular, por lo que se puede utilizar en bronquios, traquea y aponeurosis. Ideal para cierres en laparotomías.

3. OTROS MATERIALES

Existen multitud de ellos, pero los más usados son:

• Ligaduras mecánicas: clip y hemoclip para hemostasia.
• Grapas de titanio: fáciles y rápidas de usar. Provocan poca reacción local, por lo que se suelen usan en suturas dérmicas.
• Puntos de aproximación (tipo Steri-strip®): para heridas lineales y superficiales con poca tensión.
• Pegamentos tisulares: derivados del 2-metil-cianoacrilato.

 

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Vacuna de la gripe. Temporada 2021-2022

Como todos los años, publicamos las recomendaciones de la OMS para la composición de las vacunas antigripales para la temporada correspondiente en el hemisferio norte*, 

Las recomendaciones se construyen a partir de las siguientes bases de información:

• Vigilancia epidemiológica de la gripe (J11.1).
  
• Características genéticas y antigénicas de los virus detectados.
• Estudios serológicos.
• Efectividad de la vacuna de la temporada anterior.
• Resistencia a los antivirales.
• Otros.

Para niños menores de 9 años que nunca se hayan vacunado de la gripe, se recomiendan dos dosis completas (0,5 ml) separadas por un mes.

CLASIFICACIÓN SEGÚN LAS CEPAS Y MODO DE PRODUCCIÓN

Vacuna tetravalente producida en huevos embrionados:

1. A/Victoria/2570/2019 (H1N1)pdm09**
2. A/Cambodia/e0826360/2020 (H3N2)**
3. B/Washington/02/2019 (B/Victoria).
4. B/Phuket/3073/2013 (B/Yamagata).

Tetravalente producida en cultivos celulares:

1. A/Wisconsin/588/2019 (H1N1)pdm09**
2. A/Cambodia/e0826360/2020 (H3N2)**
3. B/Washington/02/2019 (B/Victoria).
4. B/Phuket/3073/2013 (B/Yamagata).

Vacuna trivalente fabricada en huevo:

1. A/Victoria/2570/2019 (H1N1)pdm09**
2. A/Cambodia/e0826360/2020 (H3N2)**
3. B/Washington/02/2019 (B/Victoria).

 Trivalente producida en cultivos celulares:

1. A/Wisconsin/588/2019 (H1N1)pdm09**
2. A/Cambodia/e0826360/2020 (H3N2)**
3. B/Washington/02/2019 (B/Victoria).

(*) La OMS publica las recomendaciones en febrero para el hemisferio norte y en agosto para el hemisferio sur.

(**) Distinta cepa respecto al año anterior.

Fuente principal: https://www.who.int/influenza/vaccines/virus/recommendations/en/

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El cariograma

El término cariotipo hace referencia a la dotación cromosómica de una persona o una especie. O sea, al conjunto de cromosomas que tiene cada una de sus células.

El cariotipo es algo propio de cada especie. Esto significa que el patrón cromosómico de un humano, con 23 pares de cromosomas, es diferente al de otras especies.

El cariotipo también puede variar ligeramente entre individuos de una misma especie. Por ejemplo, las personas con trisonomías, tienen 47 cromosomas, ya que disponen de una copia extra de algún cromosoma.

Por otra parte, el cariograma hace referencia al análisis cromosómico de las células de un individuo.

U T I L I D A D

Determinar el cariotipo de una persona tiene numerosas aplicaciones en la práctica clínica, ya que nos permite detectar anomalías en el número o la estructura de sus cromosomas. Una de las aplicaciones más conocidas es el diagnóstico prenatal temprano de alteraciones cromosómicas (numeral, estructural o deleción*) que desembocan en enfermedades o trastornos genéticos, como el Síndrome de Down (trisomía del cromosoma 21) o el Síndrome de Turner (monosomía del cromosoma X).

El estudio del cariotipo no se realiza únicamente en el periodo prenatal. También realiza en niños y adultos para diagnosticar enfermedades o trastornos genéticos, por ejemplo, el síndrome de Klinefelter (infertilidad en hombres por trisomía XXY).

R E A L I Z A C I Ó N

• En el caso de un feto, se hace una amniocentesis para obtener una muestra del líquido amniótico.
•  De forma postnatal, se obtiene una muestra de alguno de sus tejidos, aunque normalmente se toma una muestra de la médula ósea o de sangre (tubo con anticoagulante heparina litio). Una vez obtenida la muestra, se realiza un cultivo de sus células fetales en el medio adecuado.

A partir de estos cultivos se obtienen células en división. Esto es importante, porque los cromosomas sólo son visibles durante la división celular (mitosis). Si se tomasen muestras de células que se encuentran fuera de la mitosis, su ADN estaría en forma de cromatina y no se podría ver ninguna anomalía. Para evitar esto, las células son tratadas con colchicina, un compuesto que detiene la mitosis, haciendo que las células queden paralizadas en esta fase.

Cuando se obtienen las muestras de los cultivos celulares, se tiñen con tintes para ácidos nucleicos, que colorean de diferente tono cada región del cromosoma según su contenido en nitrógeno, lo que las hace visibles al microscopio.

Una vez teñidas las muestras, los cromosomas son ordenados por tamaño y colocados junto a sus homólogos para su comparación.

(*) Mutación cromosómica en la que se pierde material genético.

Anestesia epidural y raquídea o intradural

Aunque las dos técnicas son utilizadas por su eficacia, ventajas y menor riesgo de complicaciones frente a la anestesia general, la anestesia raquídea o intradural, es la que se utiliza habitualmente en quirófano. La epidural, en cambio, suele emplearse casi exclusivamente para analgesia, tanto en partos como en postoperatorios de diversas cirugías: traumatológica, torácica, urológica y ginecológica (sistema de analgesia a través de catéter). Veamos algunas diferencias entre ambas:

1. ANESTESIA EPIDURAL

Es la colocación de un catéter en el espacio epidural* para la administración de un anestésico local. Posteriormente, la vía queda disponible para la infusión de anestésicos y prolongar el efecto de los mismos el tiempo necesario. Esta técnica permite graduar la profundidad del bloqueo (estímulo vegetativo, sensitivo y motor).

(*) El espacio epidural es la zona situada entre el ligamento amarillo y la duramadre, ocupado por grasa, vasos sanguíneos y nervios.

1.1 Punto de punción.

Se coloca al paciente en posición fetal en decúbito lateral o sedestación.

El punto de punción se elige en función de la zona que se desea anestesiar, siendo los más habituales las punciones vertebrales lumbares y torácicas, aunque también puede haber punciones cervicales.

Como referencias de los puntos de punción se suelen utilizar: C7: apófisis prominente de la vértebra, T3: unión del ángulo que forman las escápulas, T7: vértice inferior de las escápulas, L2: unión de las costillas y L4: cresta iliaca.

1.2 Técnica

Mediante desinfección, técnica estéril y anestesia local en el punto de punción, se introduce una aguja (tipo Tuohy, exclusiva para punción epidural, calibre 17-18 G) conectada a una jeringa de baja resistencia con de aire o suero fisiológico. Se continúa introduciendo la aguja mientras se aprieta el émbolo. Los músculos y ligamentos ofrecen una cierta resistencia al atravesarlos. Al llegar al espacio epidural, tras atravesar el ligamento amarillo, se percibe una pérdida súbita de resistencia que permite vaciar el aire o el suero de la jeringa. Esto indica que hemos llegado al espacio epidural, por lo que ya se puede administrar el fármaco.

Por último, se retira la aguja y se coloca un apósito. Si se deja colocado el catéter se fijará a la piel y se mantendrá protegido.

1.3 Complicaciones

• Hipotensión arterial.
• Temblores y escalofríos.
• Toxicidad sistémica por sobredosificación o extravasación del anestésico.
• Bloqueo extenso por migración cefálica del anestésico pudiendo provocar una PCR.
• Bloqueo intradural inadvertido.
• Cefalea.
• Migración del catéter.
• Lumbalgias.
• Anestesia unilateral.
• Punción dural.

 

2. ANESTESIA RAQUÍDEA

 

Es la administración de un anestésico local en el espacio subaracnoideo o intradural**, con el fin de bloquear el estímulo nervioso: sensitivo, autonómico y motor. Con ella se logra un bloqueo secuencial, comenzando por las fibras nerviosas más delgadas (autonómicas y termoalgésicas) y terminando por las más gruesas (tacto, presión y motricidad).

 

(**) El espacio intradural se localiza entre la piamadre y la aracnoides. Contiene los nervios, vasos que irrigan la médula y el líquido cefalorraquídeo.

 

2.1 Punto de punción

 

La posición del paciente puede ser en sedestación o decúbito lateral.

 

A continuación se localiza el punto de punción mediante la toma de referencia anatómica: bordes anterosperiores de las crestas iliacas L3 – L4. Aunque este nivel es el habitual, se puede pinchar en otro punto para buscar un mayor o menor nivel anestésico. De esta forma, se asegura la protección de la médula espinal que no suele llegar más allá de L1 – L2.

2.2 Técnica

Mediante técnica estéril, se desinfecta la zona y se infiltra el anestésico local en la piel y en el tejido subcutáneo. A continuación se realiza la punción con una aguja raquídea (calibre 24- 25G) atravesando la piel, tejido subcutáneo, ligamento supraespinoso, ligamento interespinoso, ligamento amarillo y duramadre, hasta observar la salida de líquido cefalorraquídeo. A continuación y se infiltra el anestésico sin mover la aguja.

Posteriormente, se retira la aguja y se coloca un apósito. Si durante la inyección el paciente sintiese dolor, se detendrá la inyección, ya que se puede estar dañando una raíz nerviosa.

2.3 Complicaciones y efectos secundarios

• Punción hemática: salida de sangre a través de la aguja.
• Parestesias.
• Hipotensión arterial por vasodilatación provocada por el bloqueo simpático.
• Naúseas y vómitos: secundarios a la hipotensión.
• Retención urinaria: por bloqueo del músculo detrusor vesical.
• Lumbalgia: tras intentos repetidos con agujas de gran calibre.
• Cefalea post-punción: por la continua pérdida de LCR a través del orificio dural.

Prueba en aire espirado (test de aliento)

 

Consiste en la medición de hidrógeno, metano y dióxido de carbono en el aire espirado tras la administración de un sustrato a base de dextrosa. Este sustrato variará en su composición, dependiendo de lo que queramos medir:

• Intolerancia a la lactosa (la más frecuente).
• Fructosa.
• Sorbitol.
• Lactitol: sobrecrecimiento bacteriano*.
• Otras.
  

Las bacterias intestinales descomponen la dextrosa liberando hidrógeno y metano. Cuando estos pasan al pulmón a través del torrente circulatorio, se expulsan en el aire espirado durante la respiración junto al CO2.

De esta forma, el aumento de la concentración de estos gases en el aliento tras la administración del sustrato elegido, nos va a indicar que este disacárido no se ha absorbido de forma adecuada y, por tanto, puede existir una intolerancia o un síndrome de malabsorción.

(*) SIBO. El intestino grueso contiene la mayor concentración de flora bacteriana en nuestro organismo. Cuando parte de esta flora coloniza algún segmento del intestino delgado, podemos hablar de sobrecrecimiento bacteriano. Este se puede manifestar con distensión, flatulencias, dolor abdominal, diarrea, pérdida de peso, etc. Las causas pueden ser diversas y el tratamiento suele consistir en la administración de antibióticos de amplio espectro.

PREPARACIÓN PARA LA PRUEBA

Para evitar falsos negativos, es necesario que el paciente cumpla distintos requisitos:

• La prueba se realizará en ayuna estricta de 8 horas.
• El paciente no puede tomar antibióticos 4 semanas antes de la prueba.
• El tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (omeprazol, pantoprazol, lansoprazol, esomeprazol, rabeprazol,...) debe suspenderse 15 días antes de la prueba. Sí puede tomar ranitidina y procinéticos.
• Las horas previas a la prueba no se puede fumar, comer caramelos ni chicles.
• También está contraindicado lavarse los dientes o usar colutorios (contienen sorbitol).
• Tampoco puede usarse lápiz de labios.

REALIZACIÓN DE LA PRUEBA

En resumen, la secuencia sería la siguiente:

1. Reposo de, al menos, 10 minutos.
2. Recoger la muestra basal.
3. Ingesta de la solución correspondiente.
4. Recoger la muestra post-dosis a los 30 minutos.
5. Repetir la secuencia a los 60, 90, 120, 150, 180 y 240 minutos (fig.).
6. Identificar las muestras y enviarlas al laboratorio correspondiente.

Cada laboratorio y marca comercial puede tener sus especificicaciones a la hora de preparar la medicación administrada y los tiempos de espera, por lo que es imprescindible leer las instrucciones de cada kit.

 

 

Vacuna del papiloma humano (VPH)

El virus del papiloma humano (VPH) o papilomavirus está muy extendido, ya que afecta a más de la mitad de la población que mantienen relaciones sexuales.

La mayor parte de los contagios con el VPH, no provoca ningún problema y la infección genital cursa con síntomas leves. Su problema más frecuente son las verrugas genitales (fig.1) en ambos sexos, que son molestas pero benignas.

No obstante, infecciones persistentes (>20 años) con determinadas cepas del VPH, pueden provocar cáncer de cuello de útero en mujeres y otros tipos de tumores en ambos sexos (faríngeos en hombres).

LA VACUNA

La vacunación es especialmente eficaz cuando todavía no se ha producido la infección, lo que sólo puede garantizarse si aún no se han iniciado las relaciones sexuales. Por esta razón, la AEP recomienda esta vacuna en ambos sexos a la edad de 12 años. La vacuna no sirve como tratamiento de las lesiones precancerosas provocadas por el virus.

No obstante, una persona vacunada que ya haya sido contagiada por alguna cepa contenida en la vacuna, responderá con la misma eficacia en caso de infección por otro serotipo distinto contenida en la misma.

INDICACIÓN Y PAUTA

En la actualidad, está indicada en niñas y niños a partir de 9 años de edad. La pauta completa consta de 2 o 3 dosis a administrar en 6 meses:

• Pacientes de 9 a 14 años de edad: dos dosis. La segunda dosis se administrará de 6 a 12 meses después de la primera.
• Personas de 15 a 26 años e inmunodeprimidos: 3 dosis. La segunda dosis de 1 a 2 meses después de la primera dosis y la tercera dosis a los 6-12 meses después de la primera.

*En la actualidad, está incluida en los calendarios de vacunación de todas las CC.AA., pero por el momento, sólo incluye a niñas de 12 años.

MARCAS Y NOMBRES COMERCIALES

En la actualidad existen tres vacunas en el mercado:

1. Cervarix. Protege contra los dos serotipos de papilomavirus que son responsables del 70-80% de todos los cánceres de útero: el 16 y el 18.
2. Gardasil-4, añade a los anteriores los serotipos 6 y 11, causantes habituales de las verrugas genitales benignas.
3. Gardasil-9. Aumenta la protección a más del 90%, al añadir 5 serotipos más: 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 y 58.

ADMINISTRACIÓN

• Administración IM en el deltoides.
• Como las demás vacunas, debe anotarse en la cartilla personal de vacunaciones.
• Si se olvidara alguna dosis, deberá administrarse lo antes posible sin necesidad de volver a revacunar toda la serie.
• Se puede administrar simultáneamente con otras vacunas del calendario infantil.
• Debido a que esta vacuna la suelen recibir adolescentes, no son raras las reacciones vasovagales durante el acto vacunal, por lo que se recomienda administrarla con el paciente recostado.

POSIBLES REACCIONES ADVERSAS Y CONTRAINDICACIONES

El riesgo de un efecto adverso grave es extraordinariamente raro y las reacciones adversas comunes son leves: febrícula y dolor y enrojecimiento en el punto de inyección.

Las contraindicaciones relativas son las comunes al resto de vacunas y sólo está contraindicada absolutamente en caso de una reacción alérgica grave con una dosis previa de esta misma vacuna o ante algunas enfermedades graves (consultar al médico de familia).

*Post relacionado:clasificación de las vacunas