Hemotórax traumático (S27.1)

Se define como la acumulación de sangre en el espacio interpleural por traumatismo en la pared torácica, diafragma, parénquima pulmonar y/o vasos sanguíneos. Esta sangre tiende a coagularse rápidamente.

Suele cursar con SIGNOS y SÍNTOMAS propios de hipovolémia y de ocupación pleural:

• Dolor torácico
• Disnea
• Taquicardia
• Hipotensión arterial
• Disminución de ruidos respiratorios en el hemitórax afecto.

Cuando la hemorragia es de poca cuantía, puede pasar desapercibido, siendo necesarias pruebas de apoyo para confirmar el diagnóstico.

TRATAMIENTO INMEDIATO:

• Manejo inicial. Enfocado a identificar situaciones que comprometan la vida, control del sangrado y manejo del estado hemodinámico.
• Drenaje torácico. Inserción de un tubo pleural en el 5º espacio intercostal de la línea media axilar para evacuar la sangre del espacio pleural y aliviar la presión, cuantificar la pérdida de sangre y disminuir el riesgo de empiema.
• Toracotomía. Indicada en hemotórax masivos y/o acompañados de lesiones pleurales y viscerales.

Existen otros tipos de hemotórax menos frecuentes, como el yatrogénico (por complicación de una técnica clínica, tratamiento con anticoagulantes,...) y el no traumático (por metástasis pleurales).

Vacuna de la gripe. Temporada 2018-19

El pasado mes de febrero, la OMS publicó la composición de la vacuna antigripal para la temporada 2018-19 en el hemisferio norte*, que contendrá las siguientes cepas (vacuna trivalente):

1. A/Michigan/45/2015 (H1N1) pdm09.
2. A/Singapore/INFIMH-16-0019/2016 (H3N2).
3. B/Colorado/06/2017 (linaje B/Victoria/2/87).

La vacuna tetravalente incluirá también la cepa B/Phuket/3073/2013 (linaje B/Yamagata/16/88).

La anterior temporada 2017-18 fue de mucha gravedad con gran predominio del virus H3N2.

Las opciones vacunales de esta temporada incluyen:

• Dosis estándar vía IM (Afluria® y Afluria Quadrivalent®), recomendadas a personas de 18 a 64 años.
• Inyectable de alta dosis.
• Con coadyuvantes (ambas para adultos mayores).
• Elaboradas con virus cultivados en medio celular.
• Vacuna recombinante, que no requiere el uso del virus.
• Atomizador nasal con virus vivos atenuados (LAIV).

Fuentes: ECDC (centros para el control y prevención de enfermedades), WHO. Recommended composition of influenza virus vaccines for use in the 2018-2019 northern hemisphere influenza season.

Post relacionado: vacuna de la gripe.

(*) Existe otra vacuna distinta para el hemisferio sur.

Taponamiento cardiaco (I31.4)

Es la acumulación de sangre o líquido en el espacio pericárdico. Como resultado del aumento de la presión intrapericárdica, se van a producir una serie de manifestaciones clínicas, principalmente:

1. Un bajo gasto cardíaco como consecuencia del colapso de las cavidades cardíacas y la dificultad de su llenado.
2. Y un aumento de la resistencia vascular periférica por sobreestimulación adrenérgica y del sistema RAAS (renina-angiotensima-aldosterona) como mecanismo compensador.

Sus causas suele ser el traumatismo torácico, cirugía cardíaca reciente, disección aórtica, pericarditis, sepsis, neoplasias, IAM, tratamiento con ACO, cateterismos, ...

Sus signos y síntomas son los propios de un bajo gasto cardíaco. Triada clásica de Berg:

1. Hipotensión arterial
2. Ruidos cardíacos apagados
3. Ingurgitación yugular (por aumento de la presión venosa central).

A menudo acompañada de dolor torácico,taquicardia, disnea, debilidad, alteración de la consciencia y oliguria.

Por lo que es una situación que requiere tratamiento inmediato:

• Mantenimiento de la TA con fluidos y fármacos inotrópicos, oxigenoterapia, corrección de la acidosis,...
• Drenaje pericardiaco: periocardiocentesis, drenaje quirúrgico,...

Volet costal (S22.5)

O tórax inestable, es la fractura de dos o más arcos costales contiguos con pérdida de continuidad y consistencia de la pared torácica, lo que provoca una alteración de los movimientos respiratorios normales (respiración paradójica).

Suele estar causado por traumatismos de alta energía sobre la pared torácica, con rotura de elementos osteocartilaginosos.

El volet costal aislado es poco frecuente, y se suele producir en el contexto de un politraumatismo con múltiples lesiones: TCE´s, traumatismos viscerales, fracturas de pelvis y óseas, etc…

Su FISIOPATOLOGÍA consta de tres aspectos fundamentales:

1. Respiración paradójica. Alteración de la mecánica ventilatoria por el movimiento inverso del fragmento costal fracturado respecto al resto de la pared torácica. Sus principales consecuencia, son: descenso de la capacidad pulmonar, disminución de la ventilación alveolar e insuficiencia respiratoria con hipoxia e hipercapnia.
2. Dolor. El continuo desplazamiento del segmento fracturado provoca un dolor muy fuerte, lo que hace que el paciente evite el movimiento normal de la caja torácica y el diafragma, acumule secreciones y se produzcan atelectasias. Son frecuentes las neumonías posteriores.
3. Contusión pulmonar, provocando hemorragias intersticiales, alveolares y edema pulmonar por aumento de la permeabilidad de la membrana alveolo-capilar. La compliance pulmonar decrece, aumentan las secreciones y el cociente ventilación-perfusión disminuye, lo que origina una hipoxemia severa con hipercadnia y acidosis respiratoria.

VALORACIÓN

• Observación: Explorar el tórax y comparar el aspecto y movimiento de ambos hemitórax para detectar diferencias anatómicas, deformidades, alteraciones de la movilidad, enfisemas subcutáneos, etc. Es frecuente ver una depresión del fragmento costal fracturado en la inspiración y protusión del mismo en la espiración.
• Palpación: crepitación de los focos de fractura y frecuentes enfisemas subcutáneos.
• Percusión: timpanismo o matidez, pueden ser signos de neumotórax y/o hemotórax asociado.
• Auscultación: hipo o hiperinsuflaciones.

TRATAMIENTO INMEDIATO

De foma muy general, está basado en:

1. Analgesia. Control del dolor con AINE´s y opioides IV para proporcionar confort al paciente, facilitar la fisioterapia respiratoria y eliminar secreciones.
2. Aerosoles y broncodilatadores. Para mejorar la dinámica ventilatoria y facilitar la eliminación de secreciones.
3. Ventilación mecánica. Principal pilar del tratamiento. Proporciona una adecuada estabilización neumática interna. En casos de afectación unilateral, puede realizarse una VM selectiva. Actualmente, también se acepta el uso de la CPAP en algunos pacientes.

Neumotórax a tensión (J93.0)

Es la acumulación de aire en el espacio interpleural, provocando un aumento de la presión intratorácica en el hemitórax lesionado y desplazando todas las estructuras mediastínicas hacia el hemitórax no afecto, causando:

1. Disminución del intercambio gaseoso
2. Dificultad en el retorno venoso
3. Menor volumen minuto

Estos efectos suelen evolucionar en poco tiempo (sobre todo en pacientes sometidos a ventilación mecánica con presión positiva), llevando al paciente a un rápido deterioro y al shock.

Las causas más comunes incluyen los traumatismos torácicos penetrantes o cerrados, la evolución de un neumotórax simple, la ventilación mecánica invasiva y fallos en la canalización venosa central.

VALORACIÓN

Los signos y síntomas iniciales son los del neumotórax simple (sin complicación), pero a medida que aumenta la presión intratorácica, los pacientes desarrollan:

• Disnea taquipneica.
• Ausencia unilateral de ruidos respiratorios.
• Hipotensión arterial.
• Desviación traqueal hacia el lado no afecto.
• Distensión yugular.
• El hemitórax afectado es hiperresonante a la percusión, distendido, tenso y poco depresible a la palpación.

El neumotórax a tensión debe ser diagnosticado por hallazgos clínicos y el tratamiento inmediato no debe demorarse esperando la confirmación radiológica.

TRATAMIENTO INMEDIATO

Descompresión mediante la inserción de un catéter de grueso calibre en el segundo espacio intercostal de la línea media clavicular (borde superior de la 3ª costilla), lo que hace salir el aire, facilitando la descompresión para que evolucione hacia un neumotórax simple.

Inmediatamente después, insertar un tubo de toracotomía conectado a presión negativa.