Fases del desarrollo I+D de un medicamento nuevo.

Desde que una empresa farmacéutica descubre una nueva molécula hasta que llega a comercializarse, suele transcurrir un período de unos 10-12 años tras superar las siguientes fases:

1. FASE DE DESCUBRIMIENTO

Engloba, a su vez, las subfases de identificación y validación tanto del compuesto terapéutico como de la diana terapéutica (células asociadas a sustancias químicas que pudieran ser el origen de una patología).

2. FASE DE DESARROLLO PRECLÍNICO

En esta fase se prueba el compuesto en células y tejidos (in vitro) y en animales (in vivo). Además se estudia su famacodinámica, famacocinética, toxicología y se formula para su uso en pruebas clínicas.

3. FASE CLÍNICA

Estudio en seres humanos una vez superadas las pruebas de la fase preclínica y su uso en animales.

• Subfase 1. Pruebas sobre su seguridad en seres humanos sanos.
• Subfase 2. Estudios sobre su eficacia en humanos. También establece la relación dosis-respuesta.
• Subfase 3. Evaluación de la eficacia y seguridad del tratamiento en condiciones habituales, comparándolos con otras alternativas terapéuticas ya existentes en el mercado para la misma indicación. Se suele realizar sobre más de 1.000 sujetos.
• Subfase 4. Solicitud de comercialización a la agencia reguladora competente (AEMPS). Debe demostrar evidencia sobre su efecto a lo largo de todo el proceso.

4. FASE DE POST-AUTORIZACIÓN

Evaluación - tras su comercialización – de su efectividad y seguridad en la práctica clínica diaria (farmacovigilancia, economía,…), así como su uso en condiciones distintas a las autorizadas (nuevas indicaciones).

Legionelosis. A48.1

Es una enfermedad producida por el bacilo de la legionela, que presenta dos formas clínicas diferenciadas: legionelosis (neumonía atípica con fiebre muy alta) y la enfermedad de Pontiac (A48.2 o síndrome febril autolimitado).

La legionella es un bacilo aeróbico Gram negativo que vive en la biocapa de las aguas superficiales como estanques, lagunas y torres de refrigeración, pudiendo alcanzar la red de abastecimiento. Su temperatura de reproducción está entre 20 y 45º C y se destruye a 70º C.

TRANSMISIÓN

El microorganismo se reproduce en el agua y se dispersa en el aire en forma de aerosoles. Cuando estos contienen un número suficiente de bacterias, penetran en el organismo humano produciendo la enfermedad. No se transmite de persona a persona ni a través de animales. Su período de incubación es de dos a diez días.
 
PREVENCIÓN

Medidas recogidas en el RD 865/2003 del 4 de julio: criterios higiénicos-sanitarios para la prevención y control de la legionelosis.

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

El diagnóstico puede realizarse mediante:

• Cultivo de muestras respiratorias: esputos, muestras de tejido pulmonar obtenidas por broncoscopias,...
• Hemocultivo.
• Deteccion en orina del antígeno L. Pneumophila.
• Visualización del microorganismo en líquidos o tejidos afectados con inmunofluorescencia.

El tratamiento suele consistir en antibioterapia prolongada (quinolonas, macrólidos,…).

Hemocultivo

Método de apoyo al diagnóstico basado en un cultivo microbiológico de una muestra de sangre, para detectar microorganismos (bacterias aeróbicas, anaeróbicas, micobacterias, hongos o virus) en el torrente sanguíneo.

INDICACIONES

• Sospecha de bacteremia en pacientes con o sin foco aparente de infección.
• Fiebre mayor a 38,5 ºC
• Existencia de enfermedades subyacentes graves.
• Cuadro de abdomen agudo.
• Antecedente de drogadicción intravenosa.
• Infecciones que suelen producir bacteriemias, como la endocarditis bacteriana.
• Y en general, todas las infecciones endovasculares.

En los casos en que no exista alguna de estas circunstancia o cuando el paciente ya esté recibiendo terapia antimicrobiana, la probabilidad de aislar agentes infecciosos en hemocultivos disminuye de forma significativa.

CLASIFICACIÓN

Existen diferentes métodos con distinto nivel de sensibilidad y rapidez en la detección de bacteriemias. En general existen 3 tipos de sistemas de hemocultivos basados en la detección de subproductos del metabolismo bacteriano del CO2: manuales o convencionales, semiautomáticos (lisis-centrifugación) y automáticos.

TOMA DE LA MUESTRA

La preparación de la piel es esencial para evitar la contaminación.

El porcentaje de contaminación atribuible a fallos durante la toma de la muestra es de un 3%, ya que con los sistemas automaticos actuales (sin manipulación de la muestra), la posibilidad de contaminación en el laboratorio es prácticamente nula.

Después de la palpación de la vena, lavar la piel con povidona yodada o clorhexidina al 2%. Aplicar el antiséptico de forma excéntrica y esperar a que se seque para que haga su efecto. Usar guantes y campo estériles.

INOCULACIÓN DE LAS BOTELLAS

Descontaminar con povidona yodada el tapón de goma antes de puncionar la botella y esperar a que se seque. Existen controversias respecto al cambio de aguja antes de inocular la muestra en la botella, pero parece que el cambio de aguja disminuye el porcentaje de contaminación. Llenar antes el bote de anaerobios.

MOMENTO DE LA OBTENCIÓN DE LA MUESTRA

Según estudios, el mejor momento para obtener la muestra de sangre es entre 2 horas a 30 minutos antes del pico febril. Dado que no se puede predecir el momento del pico, se recomienda obtener tres hemocultivos en 24 horas, tomados cada 30 a 90 minutos.

VOLUMEN DE LA MUESTRA

Es una de las variables más críticas para aumentar la sensibilidad del hemocultivo, ya que por cada mililitro adicional de muestra, aumenta considerablemente la sensibilidad de la prueba. Por ello, la recomendación es obtener el máximo de volumen que la botella sea capaz de tolerar; o sea, 10 ml para adultos y de 3 a 5 ml para niños.

NÚMERO DE HEMOCULTIVOS

La recomendación general es 2 a 3 hemocultivos en un período de 24 horas. Se ha demostrado que en un episodio febril la positividad de uno, dos y tres hemocultivos corresponde a una sensibilidad del 80%, 90% y 99% respectivamente.

La obtención de 2 a 3 hemocultivos en 24 horas también permite diferenciar una bacteremia verdadera de una contaminación. En ningún caso se recomienda la obtención de un sólo hemocultivo aislado.

INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS

Se considera como bacteremia verdadera el aislamiento del mismo microorganismo en varios hemocultivos, incluídos los correspondientes a la flora cutanea.

Sólo se obtienen cultivos positivos en un 14% de los pacientes que cumplen con los criterios clínicos de bacteremia. Ello significa que en un alto porcentaje de casos no es posible identificar el agente causal, lo que puede deberse a la presencia de bacteremias transitorias, al uso de antimicrobianos antes de obtener las muestras o a la presencia de agentes infecciosos difíciles de aislar.

En la mayoría de los casos, las bacteremias o fungemias son por un microorganismo único. El Stafilococcus coagulasa negativo es la principal causa de bacteremia nosocomial por el uso de catéteres venosos centrales.

 

 Post relacionado: el antibiograma

Asistencia a múltiples víctimas. Triage y el sistema S.T.A.R.T.
 
La palabra “triage”, proviene del francés y significa “clasificación”. Su objetivo es la “atención masiva” en accidentes con múltiples víctimas, sin realizar (casi) ninguna asistencia sanitaria y va encaminado a:

1. Atender al mayor número posible de heridos.
2. Proporcionar una correcta asistencia y traslado de víctimas.
3. Cumpliendo con unos criterios de gravedad en la atención y evacuación.
4. Encaminados a rentabilizar los recursos disponibles.
5. Sin malgastar esfuerzos ni recursos en víctimas irrecuperables.

SISTEMÁTICA:

El uso de tarjetas de colores colocadas en un lugar visible que indican la demora que puede sufrir el paciente en la asistencia y evacuación. El plazo de espera se basa en unos principios fundamentales:

1. La salvación de la vida tiene prioridad sobre la de los miembros.
2. La conservación de la función prevalece sobre la estética.
3. Las principales amenazas son: la asfixia y la hemorragia.

NIVELES DE CLASIFICACIÓN

1. Rojo: prioridad 1. Pacientes críticos o que requieran cuidados inmediatos. Asistencia inmediata “in situ” y traslado inmediato.
2. Amarillo: prioridad 2. Graves o no inmediatos. Asistencia sanitaria en un centro sanitario y traslado demorable de 3 a 6 horas.
3. Verde: prioridad 3. Leves o demorables. Pacientes que no precisan hospitalización inmediata. Traslado en vehículo no medicalizado.
4. Negro: prioridad 0. Muertos o inviables. Fallecidos o heridos irrecuperables. Evacuación en último lugar.

EL SISTEMA S.T.A.R.T.

Acrónimo de “Simple Triage And Rapid Treatment”, fue desarrollado en los años 80 por la armada de EE.UU y se basa en la clasificación de heridos en base a:

1. Vía aérea (A)
2. Respiración (B)
3. Circulación (C)
4. Estado neurológico (D).

  

Post relacionado:  método extrahospitalario de triaje avanzado (M.E.T.A.).

 

Prueba de Mantoux (tuberculina)

También conocida como prueba cutánea con TB, prueba cutánea de PPD o derivado proteico purificado estándar (DPPE). Es una prueba de apoyo al diagnóstico para la tuberculosis (A15), detectando la presencia de Mycobacterium tuberculosis.

PREPARACIÓN DEL PACIENTE

No requiere una preparación especial. Sólo comentarle al médico si alguna vez ha tenido una prueba cutánea de PPD positiva. De ser así, ésta no debe repetirse excepto en algunas circunstancias.

Igualmente informarle al médico si tiene alguna patología en curso o si sigue algún tratamiento médico, como esteroides, que puedan afectar su sistema inmunitario. Estas circunstancias pueden arrojar resultados positivos falsos.

DESARROLLO DE LA PRUEBA

Limpiar la cara interna del antebrazo con alcohol. Seguidamente, inyectar 0,1 ml de solución PPD bajo la epidermis, provocando la formación de un habón, que debe desaparecer en pocos días.

La reacción tardará de 48 a 72 horas en aparecer y debe valorarse por el médico en este período de tiempo. Esta valoración determinará si ha tenido una reacción significativa a la prueba de PPD. Los resultados se miden en milímetros de induración (hinchazón dura, no sólo enrojecimiento) en el sitio de la inoculación.

R E S U L T A D O S

Resultado negativo: ausencia de induración o un tamaño de inflamación dura que esté por debajo del umbral para cada grupo en riesgo. Existen umbrales diferentes para los distintos grupos de riesgo, niños y personas con VIH.

Así, el resultados de la prueba depende del tamaño del habón y de la persona sometida a la prueba.

Una reacción de 5 mm de hinchazón firme, se considera positiva en personas:

• Con VIH.
• Transplantadas, inmunodeprimidas o con tratamiento con esteroides.
• Personas que han estado en contacto cercano con otra con tuberculosis activa.
• Hallazgos electrocardiográficos en RX de tórax de tuberculosis antigua.

Las reacciones iguales o superiores a 10 mm, se consideran positivas en:

• Personas con un resultado negativo en los últimos dos años.
• Personas con diabetes, insuficiencia renal u otras afecciones que incrementan su posibilidad de contraer tuberculosis activa.
• Personal sanitario.
• Consumidores de drogas por vía IV.
• Inmigrantes llegados de paises con una alta tasa de tuberculosis.
• Niños menores de 4 años.
• Bebés, niños o adolescentes en contacto con adultos de riesgo.
• Estudiantes y trabajadores de instituciones penitenciarias, residencias de ancianos y albergues.

En personas sin riesgos conocidos, 15 mm o más de hinchazón firme son indicios de una reacción positiva.

LIMITACIONES Y CONSIDERACIONES ESPECIALES

Hasta el 20% de las personas con tuberculosis activa no presentan ninguna reacción en la prueba cutánea de PPD (falsos negativos). Además, determinadas patologías que afectan el sistema inmunitario (cáncer, quimioterapia reciente, SIDA en etapas avanzadas) pueden provocar falso positivos.

Un resultado positivo no significa necesariamente que la persona tenga tuberculosis activa. Las personas que han recibido la vacuna “BCG” (vacuna antituberculosa), también pueden dar un falso positivo.

También existe un pequeño riesgo de enrojecimiento e inflamación local en personas sometidas previamente a una prueba de PPD y que dieron un resultado positivo. Riesgo aún menor en personas sometidas a la prueba por primera vez.

 

 

Post relacionado: quantiferon (QTF) o prueba T-SPOT

Bacteriemia cero

España fue elegida por la OMS como país piloto para el proyecto Bacteriemia cero. Con él se pretendía aplicar prácticas eficaces para reducir la morbi-mortalidad causada por las bacteriemias asociadas a los catéteres venosos en las unidades de cuidados críticos.

Su objetivo es la reducción de la tasa de bacteriemias a menos de 4 episodios por cada 1.000 días de uso de catéter venoso central, lo que supone una reducción del 40 % de la tasa media de los últimos años en las UCI´s de todo el SNS. Se basa en:

1. Una lista de verificaciones para asegurar que se cumplan una serie de condiciones durante la inserción del catéter, reduciendo las causas comunes de infección:

• Higiene de manos antes del procedimiento.
• Uso de medidas de barrera.
• Desinfección de la piel con clorhexidina al 2%.
• Evitar vías femorales.
• Retirar las vías innecesarias.

2. Y una estrategia para mejorar la cultura de seguridad basada en el liderazgo y en la participación de todos los integrantes de la unidad:

• Evaluar cultura de seguridad.
• Formación en seguridad del paciente.
• Identificación de errores en la práctica habitual.
• Establecer alianzas con la dirección.
• Aprender de los errores.

Enfermedad arterial periférica. El índice tobillo-brazo

El índice tobillo brazo (ITB) o índice de Yao es una exploración fiable y sencilla para valorar la existencia y el grado de isquemia en miembros inferiores.

El cribado de la enfermedad arterial periférica mediante el ITB, está indicado en diabéticos de más de 50 años y en jóvenes con factores de riesgo cardiovascular. Si la exploración es normal se aconseja repetirla cada cinco años.

REALIZACIÓN E INTERPRETACIÓN

El ITB se determina calculando la relación entre la presión arterial sistólica maleolar o pedia y la presión arterial sistólica en la arteria braquial. Para ello, dispondremos de un doppler con una frecuencia de emisión entre 5 y 10 MHz y un esfingomanómetro manual.

La medida de la presión arterial se realiza en ambos brazos y en ambos pies, a nivel de la arteria tibial posterior o de la arteria pedia dorsal. Se tomarán los valores medidos más altos.

Antes de iniciar la medida, el paciente debe permanecer en decúbito supino durante, al menos, 15 minutos y debemos buscar con la sonda del doppler la zona con el sonido más audible.

RESULTADOS

Los siguientes valores muestran los distintos grados de la enfermedad arterial periférica en función del ITB, según la Asociación Americana de Diabetes.

• De 0´9 a 1´3: normal.
• 0´89 a 0´70: EAP leve. Claudicación no incapacitante.
• 0´69 a 0´50: EAP moderada. Claudicación incapacitante.
• Menor a 0´50: EAP grave. Dolor en reposo. Valoración por cirugía vascular.
• Una ITB > 1,3 o una presión sistólica pedia > 300 mmHg sugieren la existencia de calcificaciones de Mönckeberg*.
• Una presión sistólica pedia < 30 mmHg es indicativa de isquemia crítica.

(*) Endurecimiento y engrosamiento patológico de la túnica íntima arterial con tendencia a la obliteración del vaso.
 

Inmunidad de grupo

El concepto de inmunidad comunitaria, inmunidad de grupo o de rebaño (en desuso), se emplea para designar el efecto protector indirecto de los programas de vacunación y el nivel necesario de cobertura vacunal en una comunidad para controlar una infección.

Su mecanismo de acción se basa en la presencia de una elevada tasa de individos inmunizados dentro de una comunidad que dificulte la transmisión del agente infeccioso, provocando una falta de sujetos susceptibles de contraer la enfermedad y mantener su circulación. De esta forma, el proceso entra en una fase de control.

Una tasa de vacunación suficientemente alta permite, en primer lugar, la protección de los vacunados frente a la infección (efecto directo) y, en segundo lugar, que el grupo de individuos vacunados sea suficiente para proteger a los no vacunados al disminuir la incidencia de casos y la aparición de brotes epidémicos (efecto indirecto).

El concepto ha adquirido gran relevancia debido a su utilidad para definir objetivos y estrategias de los programas de vacunación, y a los nuevos acontecimientos surgidos (grupos antivacunas).

Las condiciones para que el concepto pueda ser llevado a la práctica son que el agente infeccioso debe transmitirse de forma directa y además, debe producir una inmunidad duradera, ya sea por vía natural o mediante vacunación.

En el ámbito de la inmunidad de grupo se suelen utilizar dos indicadores que son PROPIOS para CADA INFECCIÓN:

1. El número básico de reproducción de casos (R0): cifra media de infectados producidos directamente al introducir un caso infeccioso en una población susceptible.
2. Y la proporción crítica de vacunados (Pc): umbral de vacunados que permite bloquear la transmisión de la infección. Su depende de R0.

Para evitar una epidemia, la población Pc a vacunar debe ser mayor que 1 menos la inversa de R0, es decir: Pc > 1 - (1/R0).

Por ejemplo, si se sabe que una determinada enfermedad tiene un R0 = 10, la proporción crítica a vacunar (Pc) debe ser como mínimo: Pc > 1- (1/10) = 0,90, o sea, del 91% o más.

Reparación de heridas con cianocrilato

Los cianocrilatos se han convertido en una alternativa indolora, rápida, fácil de aplicar, de menor coste y con resultados estéticos comparables a la seda.

Desde 1998, el más utilizado es el 2-octilcianoacrilato, un pegamento biológico con gran fuerza de cohesión, que polimeriza al contacto con el aire formando una película sobre los bordes de la herida.

INDICACIONES:

Se puede aplicar a cualquier herida que cumpla las siguientes condiciones:

• Herida limpia y seca.
• De menos de 6 horas de evolución.
• Con bordes lineales, lisos y de fácil aproximación.
• Y menos de 5 centímetros de longitud.
• Sin afectación de planos profundos, ya que no es reabsorbible.
• Emplear con precaución alrededor de los ojos.

CONTRAINDICACIONES Y LIMITACIONES:

• Heridas con signos de infección.
• En mordeduras de animales.
• No usar en mucosas ni zonas de unión mucocutánea (labios, cavidad oral,...), ni en lugares expuestos a humedad continua (axilas, ingles,...).
• En zonas con abundante vello (scalp).
• En pacientes con hipersensibilidad al cianoacrilato o formaldehídos.
• Sobre heridas irregulares, estrelladas o con bordes no aproximables fácilmente.
• En articulaciones o en zonas de gran tensión.
• No emplear en planos subcutáneos (se reabsorbe mal).
• No aplicar encima de suturas con seda.

CIE-10. Clasificación internacional de enfermedades

La CIE-10 es la traducción al castellano de la décima edición de la ICD (International Classification of Diseases) que clasifica y codifica enfermedades, heridas, traumatismos, síntomas, motivos de consulta y problemas sociales.

Cada afección está codificada y asignada a una de las 21 categorías en las que se divide. Cada categoría incluye un grupo de patologías similares.

Su estructura sigue un código alfanumérico, con una letra en la 1ª posición y números en la 2ª,3ª y la 4ª. El cuarto carácter siempre sigue a un punto y los posibles códigos van de A00.0 a Z99.9.

Sus principales ventajas sobre la CIE-9 es su mayor precisión y especificidad, el uso de una terminología médica más avanzada y, además, permite futuras ampliaciones.

La OMS publica actualizaciones menores anualmente y actualizaciones mayores cada tres años aproximádamente.

http://www.sssalud.gov.ar/hospitales/archivos/cie_10_revi.pdf

Signos de irritación meníngea

Son contracciones musculares causadas por la irritación de los nervios raquídeos provocadas, a su vez, por la inflamación de las meninges. Sus causas más frecuentes son infecciones, traumatismos o intoxicaciones:

1. Signo de Brudzinski: con el paciente en decúbito supino, observamos una flexión refleja de caderas y rodillas cuando intentamos hacer que éste toque el tórax con el mentón.

2. S. de Kernig: con la persona en decúbito supino y ambas extremidades inferiores extendidas, se produce una flexión de éstas cuando elevamos ambos talones.

3. Postura en gatillo. En casos extremos de irritación meníngea. El paciente permanece en decúbito lateral con el cuello hiperextendido y postura de opistótonos, junto a una flexión acentuada de las piernas.

4. Dermografismo. Signo de menor especificidad, es la aparición de una línea roja en el tórax y abdomen cuando rayamos la piel con la uña o con un objeto romo. Se produce como consecuencia de la vasodilatación secundaria a la inflamación de las meninges.

5. Otros síntomas casi siempre presentes: fiebre, cefalea y vómitos (precedidos o no de náuseas).

Canalización de la vena safena interna.

A veces necesitamos urgentemente una vía venosa periférica cuando la canalización en los lugares habituales presentan gran dificultad y no contamos con una vía intraósea. En estos casos, la vena safena interna puede ser una alternativa viable.

LOCALIZACIÓN Y TÉCNICA DE CANALIZACIÓN

La safena interna es una vena que, salvo casos de edema maleolar, insuficiencia venosa u obesidad, casi siempre es palpable y no suele ser difícil de canalizar debido a su escasa variabilidad anatómica.

Se localiza a unos 3 centímetros por encima de la cara anterior del maleolo interno y la técnica de canalización es idéntica a la empleada en cualquier vena del brazo. El compresor se colocará entre el maleolo y la rodilla, teniendo en cuenta la mayor duración del tiempo de llenado, sobre todo en casos de bajo gasto cardiaco. Como siempre, el catéter apuntará hacia el corazón.

CONSIDERACIONES

• Al igual que la vía intraósea, la canalización de la vena safena está contraindicada en caso de traumatismo grave en la extremidad, la pelvis o el abdomen.
• Una vez canalizada, tener en cuenta que se trata de un acceso temporal, sustituyéndolo por otro definitivo tan pronto como sea posible.
• Nunca usarla en casos de parada cardiorrespiratoria.

Pulsioximetría. Fundamentos físicos y limitaciones. Índice de perfusión.

El pulsioxímetro utiliza dos (o más) luces con distintas longitudes de onda para diferenciar la oxihemoglobina (hemoglobina oxigenada) de la desoxihemoglobina (hemoglobina sin O2) en sangre capilar, ya que sus moléculas absorben y reflejan la luz con distintas longitudes de onda (roja e infrarroja).

Para ello, el pulsioxímetro mide la diferencia entre la luz emitida por el emisor y la recibida por el fotodetector (no absorbida por la sangre capilar) para cada longitud de onda, calculando la saturación mediante la siguiente ecuación:

SpO2 = HbO2 / (HbO2 + Hb)

Donde HbO2 es la oxihemoglobina y Hb es la desoxihemoglobina.

El pulsioxímetro es fácil de utilizar, rápido, barato y nos indica si el paciente está bien ventilado y perfundido. Sin embargo, tiene ciertas LIMITACIONES que debemos tener en cuenta:

• Gran margen de error en pacientes con saturaciones por debajo del 85%.
• Anemia intensa.
• Vasoconstricción: manos frías y uso de drogas vasoconstrictoras.
• No distinguen la oxihemoglobina de la carboxihemoglobina en intoxicados por CO.
• Tampoco de la metahemoglobina (intoxicaciones por nitritos, anilina, …) ni de la hemoglobina fetal.
• El esmalte de uñas, las uñas sintéticas, la suciedad o el movimiento de la ambulancia pueden dificultar la captación.
• Proporciona valores altos en pacientes de piel muy oscura.

INDICE DE PERFUSIÓN

Es la medida de la intensidad de la perfusión periférica en un lugar específico (dedo de la mano, del pie, lóbulo de la oreja,...). Se calcula mediante la relación entre:

1. Componente pulsátil o AC. Corresponde al pulso o volumen de sangre arterial asociada directamente al rendimiento cardiaco.
2. Componente NO pulsátil o CC. Es la tensión constante emitida en un punto específico, determinada por la naturaleza del material a través del cual pasa la luz (piel, grasa subcutánea, músculos, cartílago, hueso y sangre venosa y capilar).

Debemos colocar el pulsioxímetro en el lugar donde el índice de perfusión sea más alto. sus valores pueden oscilar entre 0 y 25%.