La insulina

Es un fármaco para regular la glucemia, empleado tanto en pacientes con DM tipo I, como en pacientes con DM tipo 2 con progresión de la enfernedad y/o deterioro de las células beta.

Las insulinas se clasifican, según su estructura, en insulina humana y en análogos de la insulina, variantes de la anterior en la que se han modificado algunos aminoácidos o su secuencia para mejorar su absorción y alterar sus características farmacocinéticas (s.t. inicio de acción y pico máximo).

En el mercado existe una gran cantidad de insulinas, pero todas ellas presentan una concentración de 100 unidades/ml.

CLASIFICACIÓN

Los distintos tipos de insulina no son intercambiables entre sí, pero se pueden combinar. Se diferencian por su forma de administración, precio y, sobre todo, por su perfil farmacocinético, ya que es el que define el inicio de acción, su pico máximo y la duración de su efecto (fig. 1).

1. Insulina de acción rápida o regular. Se suelen emplear en bolos para controlar las hiperglucemias postprandiales. Tienen un rápido inicio de acción, un pico máximo alto y una duración corta. También se pude administrar vía IV en ámbito hospitalario.
2. De acción intermedia. Actúan como insulinas basales y se administran una o dos veces/día. Pueden combinarse con insulina rápida en las comidas o con antidiabéticos orales.
3. De acción prolongada. Insulinas basales de administración única.
4. Mezclas. Combinaciones de insulinas de acción rápida con intermedias en diferentes proporciones, por lo que controlan tanto las glucemias basales como las prandiales. Se suelen administrar dos veces/día.

CONSERVACIÓN

Conservar en frigorífico entre 2 y 8ºC. Una vez abierto el envase, se puede mantener fuera de la nevera durante 6 semanas, siempre a menos de 30ºC y protegida de la luz. Nunca congelar.

RECOMENDACIONES DE USO

• Lavarse bien las manos antes de administrarla.
• Rotar el dispositivo entre las manos (sin agitar) para diluir las partículas en suspensión.
• Mirar el contenido de los viales para confirmar la ausencia de precipitados.
• Rotar las áreas de inyección (fig. 2) y limpiarla antes de inyectar.
• Ajustar la frecuencia de monitorización de los niveles de glucosa a la evolución del paciente.
• Las insulinas son consideradas medicamentos de alto riesgo, por lo que hay que extremar las precauciones para evitar errores en la administración.

Glucagón

Es una hormona que se produce en el páncreas. Su función es liberar la glucosa almacenada en el hígado en forma de glucógeno, elevando así la glucemia.

El glucagón sintético, tiene la misma estructura que el humano pero creado en el laboratorio.

Se usa en casos de hipoglucemia severa, especialmente las que conllevan un bajo nivel de consciencia y el paciente no pueda ingerir carbohidratos por VO.
 

En España sólo se comercializa el kit GlucoGen Hypokit 1mg, que consta de una caja naranja con las instrucciones en la tapa, una jeringuilla con disolvente y un bote con el p.a. en polvo. Al reconstituirlo, la jeringa contiene glucagón en proporción 1 mg/1 ml.

Posología: 0,02 a 0.2 mg/kg (hasta un máximo de 1 mg). O sea:

• Adultos y niños mayores de 8 años o más de 25 kg, 1 ampolla (1 mg) vía SC o IM.
• En menores de 8 años o con un peso menor a 25 kg, ½ ampolla (0,5 mg).

CONSERVACIÓN

Conservar el kit en la nevera entre 2º y 8ºC. Nunca debe congelarse. También se puede conservar fuera de la nevera a menos de 25ºC.

No usarlo en caso de que la solución tenga un aspecto gélido, si el polvo no se disuelve totalmente o si no es transparente.

ADMINISTRACIÓN

1. Poner al paciente en PLS, ya que las náuseas, vómitos y dolor abdominal, son efectos secundarios frecuentes.
2. Antes de inyectar el glucagón una vez reconstituido, agitarlo suavemente hasta que quede totalmente transparente.
3. Inyectarlo de igual forma que la insulina. También puede administrarse vía IM en el vasto externo, nalga o deltoides sin hacer pellizco. Tras pinchar, aspirar comprobando que no estamos en un vaso sanguíneo.
4. El glucagón sube los niveles de glucemia en 5-10 minutos, por lo que si en 10-20 minutos no se nota efecto, repetir la dosis.
5. Una vez recuperada la consciencia, esperar 30 minutos. Posteriormente, administrar carbohidratos de absorción rápida para restaurar el glucógeno hepático. Puede haber hipoglucemia de rebote.
6. Medir siempre la glucemia después de administrarlo.
7. Llamar siempre a urgencias si el paciente no recupera la conciencia a los 15 minutos de administrarlo, si hay cefalea, insensibilidad en brazos y/o piernas o convulsiones.

RECORDAR

• Asegurarse de que familiares, profesores y amigos sepan cómo administrarlo.
• Tenerlo siempre a mano (en casa, en el colegio, de viaje,…).
• Comprobar periódicamente la fecha de caducidad.
• Recordar que el alcohol inhibe el efecto del glucagón.
• No usar en caso de alergia, hipersensibilidad a la lactosa o feocromocitoma*.

(*) Tumor en la médula de las glándulas suprarrenales.

Hipoglucemiantes o antidiabéticos orales

Son un conjunto heterogéneo de fármacos usados para disminuir los niveles glucémicos mediante diferentes mecanismos de acción pancreáticos y/o extrapancreáticos. Lo forman varias familias:

1. SULFONILUREAS:

Su mecanismo de acción comprende efectos pancreáticos (estimulan las células B del páncreas aumentando la liberación de insulina) y extrapancreáticos:

• Mejoran el transporte de la insulina al aumentar los receptores plasmáticos de esta hormona.
• Incrementan la sensibilidad de los tejidos diana a la acción de la insulina.
• Inhiben la glucogénesis hepática.
• Aumentan el consumo de glucosa a nivel periférico.

Esta familia puede ser subdividida de acuerdo a su vida media (V½) en tres grupos: de duración corta, media y prolongada. La absorción de las primeras se altera con la presencia de alimentos, por lo que se recomienda su administración 30 minutos antes de las comidas.

2. BIGUANIDAS:

Actúan inhibiendo la gluconeogénesis hepática e incrementando la glucólisis anaeróbica (por lo que aumentan el ácido láctico*). También reducen la absorción intestinal de glucosa.

La biguanidas se absorben en el intestino delgado y se pueden utilizar solas o en tratamiento combinado con sulfonilureas e insulina. La más usada es la metformina.

3. INHIBIDORES DE LA a-GLUCOSIDASAS:

El mecanismo de acción es la unión competitiva a las a-glucosidasas en la mucosa intestinal, retrasando la absorción de carbohidratos complejos. De este modo, reduce el pico máximo de glucemia postprandial. Su uso es más eficaz cuando se realiza una dieta rica en fibras.

4. TIAZOLINEDIONAS:

Producen un incremento de la acción de las enzimas normalmente inducidas por la insulina en el tejido muscular y graso, aumentando el consumo periférico de glucosa. También inhiben la gluconeogénesis hepática.

Se excreta fundamentalmente por vía biliar, por lo que se pueden utilizar en enfermos renales.

(*) Subproducto del metabolisno anaeróbico de la glucosa.

Estado hiperosmolar no cetósico (SHNC)

Es otra de las complicaciones metabólicas de la DM caracterizada por hiperglucemia, deshidratación, hiperosmolaridad y alteración del nivel de conciencia en ausencia de cetosis significativa.

Este cuadro suele aparecer en pacientes con DM tipo 2 después de sufrir una crisis hiperglucemia asociada a una deficiente ingesta de agua y poliuria inducida por la hiperglucemia.

A diferencia de la CAD, no se identifican cetonas en sangre porque la concentración de insulina presente en los pacientes con diabetes tipo 2 es suficiente para no desencadenar el proceso de cetogénesis.

Entre los factores desencadenantes están las infecciones agudas, tratamiento con corticoides (que alteran la tolerancia a la glucosa), uso de diuréticos, falta de adherencia al tratamiento contra la diabetes, etc...

SIGNOS Y SÍNTOMAS

El síntoma principal es la alteración del estado de conciencia - desde desorientación hasta el coma - como resultado de la deshidratación asociada a hiperglucemia severa (> 600 mg/dL) e hiperosmolaridad (> 320 mOsm/L). También puede aparecer hemiplejía transitoria.

COMPLICACIONES

Convulsiones, coma, colapso circulatorio por hipovolemia, trombosis generalizada como consecuencia de la coagulación intravascular diseminada, insuficiencia renal aguda, neumonía aspirativa y síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). Su índice de mortalidad ronda el 40%.

TRATAMIENTO *

Consiste en la reposición de volumen con la administración IV de suero fisiológico al 0´9%, bolo IV de insulina (0,1 unidades/kg), seguida de perfusión continua (0,1 unidad/kg/hora) después del primer litro de solución salina y corrección de la hipopotasemia (40 mEq/hora para K < 3,3 mEq/L, entre 20 y 30 mEq/hora si la potasemia es de 3,3 a 4,9 mEq/L y nada si el K es > 5 mEq/L).

Tener en cuenta que:

• La velocidad de infusión IV de líquidos debe ajustarse en función de la TA, el estado hemodinámico y del balance hídrico del paciente.
• La hidratación tiende a reducir la glucemia por dilución, por lo que puede ser preciso reducir la dosis de insulina.
• Una reducción demasiado rápida de la osmolalidad, puede ocasionar edema cerebral.

(*) Tratamiento y dosis sujetos a prescripción médica.

Cetoacidosis diabética (CAD). E87.2

De forma resumida, se puede definir como una complicación aguda de la diabetes mellitus, debida a una hiperglucemia severa por déficit de insulina.

Cuando el organismo no puede metabolizar la glucosa por falta de insulina y no tiene reservas de glucógeno, recurre al metabolismo de las grasas y a la producción de catecolaminas. El subproducto del metabolismo de las grasas son los cuerpos cetónicos, que acidifican la sangre. Cuando el pH de la sangre es menor que los tejidos que riega, se origina la CAD.

CLINICA

El cuadro clínico de CAD es de rápida evolución (horas) y suele cursar con:

• Respiración de Kussmaul (patrón de hiperventilación característico con respiraciones profundas y rápidas para eliminar CO2).
• Alitosis. Aliento con olor a manzana.
• Deshidratación e hipovolemia (secundaria a poliuria inducida por la hiperglucemia).
• Letargia, sed intensa, anorexia, vómitos y dolor abdominal.
• Edema cerebral en los casos más graves.
• Pruebas en sangre: hiperglucemia, cuerpos cetónicos (beta-hidroxibutirato y acetoacetato), bajo nivel de potasio y fósforo, elevación de la creatinina, leucocitosis con neutrofilia y elevación de la amilasa.

COMPLICACIONES DE LA CAD

Las complicaciones derivadas de un episodio de CAD pueden ser: shock hipovolémico, trombosis, IAM, ictus isquémico, fracaso renal agudo, EAP por sobrecarga de volumen, hipopotasemia, hiperkalemia, neumonía por aspiración, dilatación gástrica, pancreatitis,…

TRATAMIENTO

El tratamiento de la CAD se basa en tres pilares fundamentales bajo una estrecha vigilancia del paciente:

1. Aporte de fluidos para normalizar la volemia y aclaramiento de la glucosa y ácidos en sangre.
2. Perfusión continua de insulina.
3. Corrección de las alteraciones electrolíticas.

El pie diabético. Fisiopatología

Es una complicación frecuente y tardía de la diabetes (aparece 10 o 15 años después de padecerla) y suele presentarse a partir de los 60 años. Actualmente, supone un importante problema de salud pública, ya que provoca graves secuelas en el paciente (con riesgo de amputación)  y un elevado gasto sanitario. Habitualmente se presenta como:

NEUROPATÍA SENSITIVA

Causa de mucha de las úlceras neuropáticas. Suele comenzar con sensación de disestesia que evoluciona progresivamente hasta la pérdida total de sensibilidad. La falta de dolor, hace que se ignoren los pequeños traumatismos de repetición y se descuiden las úlceras ya establecidas.

NEUROPATÍA MOTORA

Se modifican los puntos de apoyo, provocando una sobrecarga de las cabezas de los metatarsos, formación de dedos en garra, callosidades e hiperqueratosis sobre las que se acumulan bolsas sero-sanguinolentas que se difunden a los tejidos profundos por efecto de la presión. Cuando ésta se rompe, suele infectarse provocando el mal perforante plantar.

OSTEOARTROPATÍA DIABÉTICA

Deformación ósea progresiva e indolora del pie. Se debe a un aumento de la resorción del tejido óseo y articular como consecuencia de la comunicación arterio-venosa. En los casos más graves, puede llegar a una osteonecrosis.

MACRO Y MICROANGIOPATÍAS

La falta de un adecuado riego sanguíneo, conlleva una disminución del aporte de O2 y nutrientes a los tejidos, lo que da lugar a un retraso en la cicatrización de las heridas, infecciones y riesgo de gangrena. El pie arterítico es frío, pálido y se cianosa al inclinar la pierna hacia abajo. Su piel es fina, brillante y sin vello. Las úlceras suelen localizarse en las zonas distales: dorso y punta de los dedos, talones y prominencias óseas y, generalmente, son muy dolorosas.

LIMITACIÓN DE LA MOVILIDAD ARTICULAR

Rigidez articular y cutánea debidas a glicosilación proteica*. Esto provoca un mal funcionamiento del pie durante la marcha que induce la aparición de úlceras en la zonas de presión.

INFECCIONES

Desde celulitis localizada a infecciones profundas con osteomielitis. La presencia de inflamación local, supuración o crepitación indican infección, pero su ausencia no la descarta. Síntomas sistémicos como fiebre o leucocitosis, sólo se presentan en un tercio de los casos de infección.

(*) Adición de carbohidratos a una proteína.

Fuentes principales: OMS y Federación Internacional de la Diabetes

Diabetes gestacional (O24.4). Prueba de sobrecarga oral de glucosa

La diabetes gestacional (DG) se produce por un aumento de la insulinoresistencia en la embarazada por las alteraciones metabólicas provocadas por las hormonas placentarias durante la gestación (s.t. en la 2ª mitad del embarazo).

La DG empieza cuando el páncreas no es capaz de producir insulina suficiente para contrarrestar las acciones de estas hormonas. Sin la adecuada cantidad de insulina, la glucosa no puede abandonar el torrente sanguíneo y ser reconvertida en energía en el interior de las células. El resultado es un aumento de la glucemia.

PRUEBAS DE APOYO AL DIAGNÓSTICO

A todas las embarazadas se les hace el test de O´Sullivan en el 2º trimestre como método de cribado, aunque se realiza en el 1er trimestre si el embarazo es de alto riesgo, la embarazada es mayor de 35 años, ha padecido DG previa, macrosomía, muerte fetal, tiene antecedentes (personales o familiares) o presenta una glucemia basal entre 100 y 125 mg/dl.

1. TEST DE O’SULLIVAN

Consiste en determinar la glucemia basal y a la hora después de ingerir 50 g de glucosa por VO (independientemente de la hora del día y de la hora de la última ingesta).

Un valor mayor o igual a 140 mg/dl señala a la gestante con riesgo de DG, y se le realiza una prueba de sobrecarga oral de glucosa (SOG).

También se realizará la SOG cuando la glucemia basal esté por encima de 105 mg/dl.

2. PRUEBA DE SOBRECARGA ORAL DE GLUCOSA (S.O.G.).

Se administran 100 g de glucosa en ayunas (> 10 h) y se determina la glucemia al inicio, a la hora y a las dos horas. La SOG será positiva si están alterados, al menos, dos de los siguientes puntos:

• G. Basal > 95 mg/dl
• Glucemia a la hora > 180 mg/dl
• Glucemis a las 2 h > 155 mg/dl

DIAGNÓSTICO DE DIABETES GESTACIONAL

El médico diagnósticará DG si hay 2 glucemias basales mayores de 125 mg/dl, una glucemia postprandial mayor de 200 ml/dl o una SOG positiva (en todos los casos se repite la prueba para confirmarlo).

A las seis semanas tras el parto o al finalizar la lactancia se volverá a practicar otra SOG con 75 g de glucosa, midiéndose la glucemia basal y a las 2 horas, para reclasificar a la paciente como normal, con glucemia basal alterada, con intolerancia a la glucosa o con DM tipo 2.

Al cabo de 10 años, un alto porcentaje de las embarazadas que han padecido DG, presentan diabetes tipo 2 establecida.

Hemoglobina glicosilada

El examen de hemoglobina glicosilada (HbA1c) sirve para determinar el control glucémico de un diabético en los últimos cuatro meses, ya que un porcentaje de pacientes con diabetes cuidan su dieta días previos a sus revisiones clínicas, haciendo que su nivel de glucemia en el momento de la prueba, sea menor al que tiene habitualmente.

Por tanto, el objetivo de esta prueba es el de mantener la glucosa dentro de unos límites normales (de 60 a 120 mg/dL en ayunas y menor a 150 mg/dL postprandial) de forma habitual.

COMO ACTÚA

La hemoglobina es una proteína contenida en los hematíes que tienen la función de transportar oxígeno de los pulmones a los tejidos.

La glucosa se une a la hemoglobina formando hemoglobina glicosilada. Esta unión se mantiene hasta que el glóbulo rojo es destruido (120 días aproximadamente). Cuando el nivel de glucosa aumenta, también se incrementa la hemoglobina A1c, aumentando el riesgo de sufrir las complicaciones típicas de la diabetes.

RESULTADOS

Resumiendo, el resultado de esta prueba determina como ha sido el control glucémico de los últimos cuatro meses. Se da en porcentajes y el nivel normal está entre 4 y 6 %. Se recomienda que las personas con diabetes mantengan valores menores a 6.5 %.

Resultados superiores a 7 %, indican que el promedio del nivel de glucemia no ha estado bien regulada diariamente.

Nota: se recomienda hacer esta prueba cada 3 meses y no requiere estar en ayunas.