Pulsioximetría. Fundamentos físicos y limitaciones. Índice de perfusión.

El pulsioxímetro utiliza dos (o más) luces con distintas longitudes de onda para diferenciar la oxihemoglobina (hemoglobina oxigenada) de la desoxihemoglobina (hemoglobina sin O2) en sangre capilar, ya que sus moléculas absorben y reflejan la luz con distintas longitudes de onda (roja e infrarroja).

Para ello, el pulsioxímetro mide la diferencia entre la luz emitida por el emisor y la recibida por el fotodetector (no absorbida por la sangre capilar) para cada longitud de onda, calculando la saturación mediante la siguiente ecuación:

SpO2 = HbO2 / (HbO2 + Hb)

Donde HbO2 es la oxihemoglobina y Hb es la desoxihemoglobina.

El pulsioxímetro es fácil de utilizar, rápido, barato y nos indica si el paciente está bien ventilado y perfundido. Sin embargo, tiene ciertas LIMITACIONES que debemos tener en cuenta:

• Gran margen de error en pacientes con saturaciones por debajo del 85%.
• Anemia intensa.
• Vasoconstricción: manos frías y uso de drogas vasoconstrictoras.
• No distinguen la oxihemoglobina de la carboxihemoglobina en intoxicados por CO.
• Tampoco de la metahemoglobina (intoxicaciones por nitritos, anilina, …) ni de la hemoglobina fetal.
• El esmalte de uñas, las uñas sintéticas, la suciedad o el movimiento de la ambulancia pueden dificultar la captación.
• Proporciona valores altos en pacientes de piel muy oscura.

INDICE DE PERFUSIÓN

Es la medida de la intensidad de la perfusión periférica en un lugar específico (dedo de la mano, del pie, lóbulo de la oreja,...). Se calcula mediante la relación entre:

1. Componente pulsátil o AC. Corresponde al pulso o volumen de sangre arterial asociada directamente al rendimiento cardiaco.
2. Componente NO pulsátil o CC. Es la tensión constante emitida en un punto específico, determinada por la naturaleza del material a través del cual pasa la luz (piel, grasa subcutánea, músculos, cartílago, hueso y sangre venosa y capilar).

Debemos colocar el pulsioxímetro en el lugar donde el índice de perfusión sea más alto. sus valores pueden oscilar entre 0 y 25%.

Legislación y ética. El consentimiento informado

El C.I. es la manifestación oral o escrita, de forma consciente y libre de un paciente, de su conformidad con un tratamiento o prueba diagnóstica invasiva.

El fundamento ético y jurídico del C.I. tiene como base la Ley 41/2002 de Autonomía del Paciente, sobre la obligación de respetar su decisión después de que éste haya recibido información adecuada sobre los riesgos del diagnóstico o tratamiento propuesto.

La información la proporciona el médico responsable y tiene que ser clara, comprensible y adaptada a las necesidades del paciente, evitando excesiva terminología médica.

El C.I. se hará por escrito en intervenciones de riesgo: cirugía, pruebas diagnósticas invasivas, ensayos clínicos, extracción y trasplante de órganos, esterilizaciones, reproducción asistida, donación de órganos y uso de embriones y fetos humanos.

Una vez firmado, se debe mantener informado al paciente y siempre podrá revocarlo. Salvo en veterinaria, no son válidos los modelos generales, debiendo especificar el procedimiento a emplear en cada caso.

En algunas situaciones el consentimiento no lo puede dar el paciente y lo tiene que hacer su representante legal. Respecto a los menores de edad hay que considerar:

• Hasta los 12 años: el C.I. lo concede el representante legal, habitualmente los padres, después de haber escuchado la opinión del menor.
• Entre 12 y 16 años: el menor tiene derecho a dar el C.I. por sí mismo, si el médico considera que es emocional e intelectualmente capaz de comprender la información proporcionada. Ante actuaciónes de riesgo, los padres serán informados y su opinión se tendrá en cuenta sin sustituir la decisión del menor.
• A partir de 16 años: mayoría de edad sanitaria a todos los efectos. No requiere la intervención de otra persona.
• Interrupción voluntaria del embarazo en chicas de 16 y 17 años: les corresponde exclusivamente a ellas, aunque los representantes legales deben ser informados, siempre que la menor no manifieste lo contrario.
• Para ensayos clínicos, técnicas de reproducción asistida y extracción y trasplante de órganos, la autorización requiere la mayoría de edad legal (18 años).

SITUACIONES DE CONFLICTO

La intervención de los representantes legales siempre ha de favorecer la salud del representado. En caso de conflicto con la voluntad del menor, será necesaria la intervención del juez que dictamine la solución a tomar.

Ante una emergencia con compromiso vital que no pueda esperar la resolución judicial, el médico actuará en beneficio del menor sin contar con la aprobación de los representantes legales.

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Efecto primer paso

O eliminación presistémica. Es lo que se define en farmacocinética como el fenómeno mediante el cual, algunos fármacos son metabolizados por el hígado entre el lugar de absorción y la circulación sistémica, disminuyendo así su biodisponibilidad*.

El fármaco es absorbido desde el estómago o el lumen intestinal para ser transportado por la sangre de la vena porta hasta el hígado, donde experimenta una biotransformación hepática antes de llegar al torrente circulatorio.

La dosis administrada puede ser parcial o totalmente inactivada antes de su distribución al órgano diana.

 

 

(*) Fracción de la dosis administrada que alcanza su órgano o tejido diana.

Triada letal del politraumatizado.

Es la combinación en el paciente politraumatizado con hipovolemia de tres factores estrechamente relacionados: acidosis, hipotermia y coagulopatía aguda.

El bajo volumen sanguíneo en un politraumatizado produce hipoxia tisular y un metabolismo celular anaeróbico, con la consiguiente producción de lactato, lo que acaba en ACIDOSIS metabólica. Esta, a su vez, se ve agravada por la administración excesiva de cristaloides.

Por su parte, la acidosis limita la producción de calor, agravando la HIPOTERMIA causada por la administración de fluidos fríos. Una temperatura menor a 35ºC en cualquier momento del proceso, es un indicador de gravedad en traumatizados graves.

La COAGULOPATIA aguda se produce como producto de la hemodilución, la pérdida de factores de coagulación y la alteración del sistema de coagulación (por acidosis e hipotermia). Clínicamente se caracteriza por una disminución del tiempo de coagulación con preservación relativa de plaquetas.

TRATAMIENTO

La corrección de la ACIDOSIS se logra mediante el control de la hemorragia y una reposición cuidadosa de sangre y fluidos. Hay evidencias de que administrar grandes cantidades de volumen IV antes del control de la hemorragia tiene resultados adversos y aumenta la mortalidad.

El paciente hipovolémico debe ser perfundido según el principio de reanimación hipotensiva o permisiva, con una TAS entre 80 y 90 mmHg. Usar ringer lactato, evitando grandes volúmenes de suero salino, para evitar la hipercloremia. El fracaso de la normalización del ácido láctico más allá de 48 horas suele acabar con la vida del paciente.

El tratamiento de la HIPOTERMIA comienza en la etapa prehospitalaria con la prevención de la sobreexposición, manteniendo cubierto y seco al paciente. No demorar el traslado. La temperatura del vehículo debe ser superior a 28 ºC y los fluidos IV deben calentatse hasta una temperatura de 40 ºC. Si tiene soporte ventilatorio, procurar que los gases estén calientes y húmedos. Además, podemos emplear mantas térmicas, calor radiado, convectores de calor, enemas con soluciones tibias y otros. Algunos de estos métodos han demostrado poca eficacia, debido a la vasoconstricción secundaria al shock, que impide una adecuada transferencia de calor.

El control de la acidosis y la hipotermia constituyen los pilares más importantes en el tratamiento de la COAGULOPATIA. Otras medidas del tratamiento de ésta, son la reposición de hemoderivados (sangre fresca, concentrado de plaquetas, crioprecipitados) y uso de fármacos (vitamina K, calcio y otras).