Residuos sanitarios: clasificación y legislación sobre su gestión y tratamiento

Se consideran residuos sanitarios a todos los desechos sólidos, líquidos o gaseosos generados en hospitales, unidades asistenciales, centros de salud, consultas, bancos de sangre y laboratorios. También incluye los envases que los contienen o que los hayan contenido. Se clasifican en cuatro grupos:

Grupo I. Residuos sanitarios asimilables a residuos municipales.

No requieren exigencias especiales en su gestión: cartón, papel, material de oficina, cocinas, comedores, talleres y residuos procedentes de pacientes no infecciosos (no incluidos en los grupos II y III).

Grupo II. No específicos.

Residuos resultantes de la actividad asistencial (curas, análisis clínicos, intervenciones quirúrgicas, ….)  y todo material manchado de sangre o fluidos que no estén incluidos en la categoría de residuos sanitarios especificados en el grupo III. Entre otros:

• Material de curas, guantes, gasas, apósitos y vendajes manchados con sangre o fluidos corporales de pacientes no incluidos en el grupo III.
• Textiles manchados con fluidos corporales (empapadores, pañales, compresas, ropa de cama desechable) de pacientes no incluidos en el grupo III.
• Sistemas de suero (la aguja se desechará en contenedor biológico del grupo III).
• Sondas vesicales y bolsas de orina.
• Sondas nasogásticas, sistemas y recipientes de alimentación parenteral ...Si es posible, vaciarlos previamente. Cuando no lo sea, desecharlos junto con el contenido.
• Drenajes quirúrgicos
• Férulas, yesos y escayolas.
• Tarros cerrados con muestras de heces.

Grupo III: Residuos sanitarios específicos o de riesgo.

Aquellos que, por presentar un riesgo para la salud pública y laboral, requieren medidas especiales de contención:

• Residuos procedentes de pacientes con las enfermedades infecciosas que especifique Epidemiología o la autoridad sanitaria competente.
• Objetos punzantes o cortantes: agujas, hojas de bisturí, lancetas, …
• Artículos de cristal que hayan estado en contacto con productos biológicos: envases, tubos de ensayo, pipetas, cubreobjetos y similares.
• Sangre y hemoderivados en forma líquida, procedentes de bancos de sangre y laboratorios. Incluye los recipientes que los contienen.
• Equipos y filtros de diálisis.
• Vacunas inactivadas y atenuadas.
• Cultivos y material contaminado de laboratorios de microbiología e inmunología.
• Restos de animales de centros experimentales y de investigación.
• Residuos anatómicos humanos de pequeña entidad.
• Prótesis retiradas en intervenciones.

Grupo IV: Residuos tipificados en normativas singulares.

Residuos sujetos a requerimientos higiénico y ambientales especiales:

• Citostáticos, citotóxicos y material que haya estado en contacto con ellos.
• Material que presenten riesgos carcinogénicos, mutagénicos y/o teratogénicos.
• Fármacos caducados y restos de medicación (incluido blisters).

TRATAMIENTO Y GESTIÓN DE LOS RR.SS. LEGISLACION Y NORMATIVA

- NTP 372: Tratamiento de residuos sanitarios

Nota Técnica de Prevención que expone los métodos para el tratamiento de los RR.SS procedentes de la actividad sanitaria, veterinaria, laboratorios y de investigación con la finalidad de garantizar la salud pública y la defensa del medio ambiente. Al ser una guía de buena práctica, sus indicaciones no son de obligado cumplimiento.

- Ley 42/1975, de 19 de noviembre, sobre Recogida y tratamiento de los residuos sólidos urbanos, modificada por el Real Decreto-legislativo 1163/1986, de 13 de junio.

Aunque su ámbito de aplicación incluye los residuos sanitarios, no contempla residuos tóxicos, contaminantes y peligrosos para el medio ambiente.

- Real Decreto 833/1988 de 20 de julio, por el que se aprueba el Reglamento para la ejecución de la ley 20/1986, de 14 de mayo, sobre el régimen jurídico básico de residuos tóxicos y peligrosos.

Su contenido Incluye los residuos infecciosos, pero alude a los residuos tóxicos y peligrosos de forma muy genérica.

- Directiva 91/689/CEE relativa a los residuos peligrosos. Insta a las autoridades competentes a la elaboración de planes para la gestión de RR.SS.

Asimismo, existen en las distintas comunidades autónomas normas legales sobre la gestión y el tratamiento de los RR.SS.

Código ictus

Es un procedimiento de actuación basado en el reconocimiento precoz de los síntomas de un ictus isquémico, con objeto de priorizar los cuidados prehospitalarios y el traslado del paciente a un centro útil* con capacidad de reperfusión y cuidados en una unidad de ictus.

OBJETIVOS

1. Consideración del ictus como una emergencia médica para priorizar a aquellos pacientes susceptibles de una terapia de reperfusión.
2. Reconocimiento precoz de los síntomas mediante formación específica del personal sanitario prehospitalario.
3. Cuidados específicos prehospitalarios para mantener al paciente en una situación clínica adecuada hasta la llegada al hospital (p.e. mantenimiento de una PAM adecuada).
4. Priorizar el traslado, utilizando el recurso más adecuado y rápido posible.
5. Coordinación de todos los eslabones de la cadena asistencial.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

• Edad entre 18 y 85 años (ambos incluidos).
• Menos de 2 horas de evolución desde la aparición de los primeros síntomas hasta la llegada al hospital.
• Situación basal del paciente Rankin**< 3.
• Focalidad neurológica presente en el momento de la valoración.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

• Paciente asintomático o en proceso franco de recuperación a la llegada de la USVA.
• Con crisis convulsiva.
• CGS (Escala de coma de Glasgow) < 9.
• Inestabilidad hemodinámica refractaria a medidas de soporte básicas.
• Hemorragia activa o antecedentes de patologías sangrantes.
• Cirugía mayor o traumatismo grave en los últimos 3 meses.
• Antecedentes de patologías sangrante del SNC.
• Enfermedad terminal y/o demencia.

(*) Centro útil capacitado: aquel con capacidad de realizar un tratamiento trombolítico y que cumpla los requisitos mínimos exigidos para el tratamiento agudo del ictus.

(**) Escala de Rankin: valora y clasifica en 7 niveles el grado de discapacidad física tras un ictus.

Resistencias bacterianas.

Muchas bacterias, hongos y virus acaban creando resistencias frente a los agentes antimicrobianos habitualmente empleados contra ellos, por lo que no se puede predecir la sensibilidad de estos microbios a los quimioterápicos, debido a que los patrones de resistencia cambian constantemente. Existen diferentes tipos de resistencias:

1. Resistencia natural o intrínseca. Se da en bacterias que carecen de diana para un antibiótico determinado.
2. Resistencia cruzada. Se debe a un mismo mecanismo de resistencia que afecta a varios antibióticos de una misma familia. A veces, puede afectar a antibióticos de familias diferentes.
3. Resistencia asociada. Afecta a varios antibióticos de distintas familias. En general, se debe a la asociación de varios mecanismos de resistencia.
4. Resistencia adquirida. El antibiótico no crea resistencia, pero selecciona las bacterias resistentes eliminando las sensibles. Es lo que se conoce como presión de selección.

La resistencia adquírida es una característica propia de una especie bacteriana naturalmente sensible, cuyo patrimonio genético ha sido modificado por mutación o adquisición de genes.

Contrariamente a las resistencias naturales, las resistencias adquiridas son evolutivas, y el aumento de la frecuencia de las cepas resistentes se debe casi siempre al mal uso de los antibióticos.

MECANISMOS DE RESISTENCIA ADQUIRIDA

El mecanismo genético de adquisición de una resistencia puede ser por:

• Mutación de un gen implicado en el mecanismo de acción de un antibiótico.
• La adquisición de genes de resistencia transferidos a partir de una especie perteneciente a una misma cepa o de otra diferente.
• Producción por la bacteria de enzimas que inactiven el antibiótico.
• Modificación de las proteinas del enlace con el antibiótico.
• Impermeabilidad de la pared bacteriana por modificación o disminucion de las porinas (proteinas de la membrana celular que intervienen en el intercambio celular).
• Mecanismo de efusión: expulsión de la molécula por un transporte activo.

Debido a lo anterior, es necesario estudiar la sensibilidad individual de cada patógeno a los antibióticos para elegir el agente con las características farmacológicas más apropiadas según el siguiente criterio: el más activo contra el patógeno, el menos tóxico para el huésped y el más económico.

 

El antibiograma o prueba de sensibilidad

Es una prueba de apoyo al diagnóstico con un doble objetivo:

• Terapéutico: medir la sensibilidad de una determinada cepa bacteriana a uno o varios antibióticos, para adaptar el tratamiento de un paciente.
• Epidemiológico: seguir la evolución de las resistencias bacterianas para adoptar, a nivel comunitario, las decisiones sanitarias más adecuadas (p.e, programas de prevención en hospitales).

INTERPRETACIÓN. LA CONCENTRACIÓN INHIBIDORA MÍNIMA (CMI)

Se define como la menor concentración necesaria de un antibiótico para inhibir el crecimiento de una determinada cepa bacteriana.

En otras palabras, mide la sensibilidad de una bacteria a un determinado antibiótico, constituyendo el valor de referencia para establecer una escala de actividad del antibiótico frente a las diferentes especies bacterianas.

El CMI categoriza la cepa en función de su sensibilidad frente al antibiótico probado en 3 categorías:

1. Sensible (S): existe una buena probabilidad de éxito terapéutico a las dosis habituales.
2. Resistente (R): la probabilidad de éxito terapéutico es nula o muy reducida, incluso a altas dosis.
3. Intermedia (I): el éxito terapéutico es imprevisible a las dosis habituales, aunque puede ser eficaz a dosis altas.

Los resultados obtenidos suelen ser generalizables a todos los antibióticos de un mismo grupo y generación, lo que permite reducir el número de antibióticos a ensayar sin limitar las posibilidades de tratamiento.

No obstante, hay que tener en cuenta que ciertos mecanismos de resistencia se expresan débilmente in vitro, por lo que su resultado no sería totalmente extrapolable a un medio in vivo en condiciones reales.

 

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Fisiopatología de las heridas de bala. Fundamentos

Sin entrar en profundidad, las armas de fuego producen heridas penetrantes muy complejas que dependen de las características de los proyectiles, de las armas que las disparan y de los tejidos que atraviesan. Existen dos grupos de mecanismos lesionales primarios: directos e indirectos.

1. D I R E C T O S :

Son consecuencia del desplazamiento del proyectil a través de los tejidos corporales:

1.1 Contusión: es el aplastamiento tisular que provoca el impacto del proyectil sobre el cuerpo.

1.2 Disrupción: laceración de los tejidos producidos por el proyectil, sus fragmentos y otros elementos arrastrados por este.

1.3 Quemadura por transferencia de carlor.

2. I N D I R E C T O S :

2.1 Deformación:

En mayor o menor medida, dependiendo de las características de la bala, todos los proyectiles se deforman cuando impactan contra un cuerpo.

Esto ocasiona un aplastamiento severo en la zona de impacto, que aumenta la superficie de contacto y provoca una mayor área de tejido lesionado.

2.2 Rodamiento o deriva:

Las balas tienen su centro de gravedad en la parte posterior de su eje longitudinal. Esto hace que, en el momento del impacto, la bala se gire sobre si misma dentro de los tejidos y aumente el tamaño de la cavidad permanente.

2.3 Fragmentación:

Aunque se da con más frecuencia en balas sin revestimiento, las balas con camisa metálica también pueden fragmentarse al impactar contra estructuras óseas, ocasionando heridas con más de una trayectoria.

2.4 Cavitación secundaria o temporal:

Es la elongación radial de las paredes de los tejidos que la bala ha atravesado.

El cambio de densidad que sufre la bala cuando impacta contra un medio sólido, provoca una onda expansiva que contusiona los tejidos adyacentes a la herida.

La cavidad temporal máxima dura sólo unos milisegundos, suele ser asimétrica y alcanza un diámetro de hasta 20 veces el calibre del proyectil, afectando a varios planos anatómicos.

Esta cavidad temporal, también produce una presión negativa dentro de la herida que succiona cuerpos extraños como tierra y ropa, aumentando la gravedad de la herida.

 

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