El pie diabético. Fisiopatología

Es una complicación frecuente y tardía de la diabetes (aparece 10 o 15 años después de padecerla) y suele presentarse a partir de los 60 años. Actualmente, supone un importante problema de salud pública, ya que provoca graves secuelas en el paciente (con riesgo de amputación)  y un elevado gasto sanitario. Habitualmente se presenta como:

NEUROPATÍA SENSITIVA

Causa de mucha de las úlceras neuropáticas. Suele comenzar con sensación de disestesia que evoluciona progresivamente hasta la pérdida total de sensibilidad. La falta de dolor, hace que se ignoren los pequeños traumatismos de repetición y se descuiden las úlceras ya establecidas.

NEUROPATÍA MOTORA

Se modifican los puntos de apoyo, provocando una sobrecarga de las cabezas de los metatarsos, formación de dedos en garra, callosidades e hiperqueratosis sobre las que se acumulan bolsas sero-sanguinolentas que se difunden a los tejidos profundos por efecto de la presión. Cuando ésta se rompe, suele infectarse provocando el mal perforante plantar.

OSTEOARTROPATÍA DIABÉTICA

Deformación ósea progresiva e indolora del pie. Se debe a un aumento de la resorción del tejido óseo y articular como consecuencia de la comunicación arterio-venosa. En los casos más graves, puede llegar a una osteonecrosis.

MACRO Y MICROANGIOPATÍAS

La falta de un adecuado riego sanguíneo, conlleva una disminución del aporte de O2 y nutrientes a los tejidos, lo que da lugar a un retraso en la cicatrización de las heridas, infecciones y riesgo de gangrena. El pie arterítico es frío, pálido y se cianosa al inclinar la pierna hacia abajo. Su piel es fina, brillante y sin vello. Las úlceras suelen localizarse en las zonas distales: dorso y punta de los dedos, talones y prominencias óseas y, generalmente, son muy dolorosas.

LIMITACIÓN DE LA MOVILIDAD ARTICULAR

Rigidez articular y cutánea debidas a glicosilación proteica*. Esto provoca un mal funcionamiento del pie durante la marcha que induce la aparición de úlceras en la zonas de presión.

INFECCIONES

Desde celulitis localizada a infecciones profundas con osteomielitis. La presencia de inflamación local, supuración o crepitación indican infección, pero su ausencia no la descarta. Síntomas sistémicos como fiebre o leucocitosis, sólo se presentan en un tercio de los casos de infección.

(*) Adición de carbohidratos a una proteína.

Fuentes principales: OMS y Federación Internacional de la Diabetes

Intoxicación aguda por monóxido de carbono (T58.9) y ácido cianhídrico (T59.8).

La incidencia de las intoxicaciones agudas por monóxido de carbono (IACO) han experimentado un incremento considerable en los últimos años.

La mortalidad en los casos graves de intoxicación es elevada y se ha evidenciado daño cerebral en el 30% de los pacientes asintomáticos con intoxicación leve que no recibían el tratamiento adecuado. Estos pacientes suelen desarrollar lesiones desmielinizantes y síndrome neurológico tardío (SNT) en un plazo de hasta 6 semanas después de la exposición y tras un periodo asintomático.

TOXICOLOGÍA DEL CO

El CO se forma a partir de la combustión incompleta de materiales que contienen carbono, por la ausencia parcial de O2 que existe en los espacios confinados (braseros, fuego en el interior de locales mal ventilados, calentadores y estufas de combustión defectuosa, incendios) y en gases provenientes de motores de explosión.

La combustión de materiales nitrogenados a alta temperatura y con mala ventilación, también produce ácido cianhícrico (HCN), por lo que ambos tóxicos suelen coincidir.

FISIOPATOLOGÍA

La afinidad de la hemoglobina por el CO es 240 veces superior al que tiene con el O2, saturando con un valor de presión parcial 350 veces más bajo. De la unión Hb+CO se forma carboxihemoglobina (HbCO), que impide la formación de oxihemoglobina y el consiguiente transporte y transferencia de oxígeno a los tejidos (s.t. el SNC, el miocardio y el músculo estriado).

SIGNOS Y SÍNTOMAS

Los síntomas principales en las intoxicaciones por CO y HCN son la afectación del estado general con alteración de la conciencia, cefalea, vértigo, náuseas y/o vómitos, hipotensión sistólica, somnolencia, alteraciones electrocardiográficas y acidosis metabólica.

Se toma como prueba válida, el indicio de inhalación de humo por presencia de hollín en cara y orificios nasales.

Otro síntoma menos frecuentes es el color rojo cereza de la piel. Síntoma no determinante, ya que sólo se da en intoxicaciones graves.

Los saturímetros de doble haz no distinguen la oxihemoglobina de la carboxihemoglobina, por lo que los pacientes intoxicados, suelen dar niveles de saturación próximos al 100%.

Tampoco suelen presentar alteraciones importantes de los gases sanguíneos, aunque sí tendencia a la acidosis metabólica.

Dependiendo del tiempo de exposición al tóxico y de la evolución del cuadro, se puede detectar elevación de la HbCO en sangre y del CO en el aire espirado. Estos hallazgos confirman el diagnóstico pero no han de ser considerados como imprescindibles ni como signo de agravamiento del cuadro para emprender una actuación terapéutica urgente.

El diagnóstico y el tratamiento, por tanto, se deben de establecer en base al mecanismo lesional, anamnesis, cuadro clínico, epidemiología y toxicológía; y no en función de la tasa de HbCO.

Estos mismos criterios se tomarán en caso de intoxicación por HCN cuando ha habido inhalación de humo en un incendio de productos sintéticos nitrogenados en un espacio confinado.

GRUPOS ESPECIALES

• Gestantes. El feto es especialmente sensible a los efectos del CO. Se han dado casos de muerte fetal en gestantes con intoxicaciones leves de CO.
• Lactantes. Constituyen un grupo de riesgo debido a su inestabilidad hemoglobínica.

ACTUACIONES TERAPÉUTICAS INICIALES

• Adoptar medidas de autoprotección del personal sanitario
• Retirada del paciente del ambiente tóxico. Ventilar el espacio.
• Reposo absoluto y estricto (aunque el paciente presente clínica leve).
• Soporte vital: nunca iniciarlo en ambiente presúntamente contaminado.
• Administrar oxígeno al 100%.
• Monitorizar al paciente y canalizar una vía venosa periférica.
• Si el paciente esta mucho rato inconsciente y/o presenta síntomas graves, administrar 40 mEq de bicarbonato sódico.
• Si se trata de un incendio, combustión de materiales sintéticos, el estado es grave o hay indicios de hollín en los orificios nasales, valorar la administración de 2,5 gr. de hidroxicobalamina IV (Cyanokit).
• Atención a la posibilidad de reacción anafiláctica.
• Traslado al hospital.
• Si no retrasa la evacuación, extraer 4 ml de sangre arterial o venosa para determinar niveles de carboxihemoglobina (HbCO) y llevarla al hospital en la misma jeringa o en un tubo de vacío con anticoagulante. Aprovechar la vía IV.

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En incendios, durante la combustión de lana, seda, poliuretano o vinilo puede liberarse cianuro y ser causa de toxicidad fatal por vía inhalatoria.

Vías de Absorción:

Tracto gastrointestinal, inhalatoria, dérmica, conjuntival y parenteral.

Mecanismo de Acción:

El cianuro es un inhibidor enzimático no específico (succinato deshidrogenasa, superóxido dismutasa, anhidrasa carbónica, citocromo oxidasa, etc.) inhibiendo su acción y de esta manera bloqueando la producción de ATP e induciendo hipoxia celular.
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Vías de Absorción:

Tracto gastrointestinal, inhalatoria, dérmica, conjuntival y parenteral.

Mecanismo de Acción:

El cianuro es un inhibidor enzimático no específico (succinato deshidrogenasa, superóxido dismutasa, anhidrasa carbónica, citocromo oxidasa, etc.) inhibiendo su acción y de esta manera bloqueando la producción de ATP e induciendo hipoxia celular.
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Profármacos

Algunas estructuras farmacológicas resultan ser medicamentos poco eficaces por las interacciones impredecibles que producen y por los efectos secundarios que provocan. Una alternativa para evitar estas propiedades no deseadas de estructuras químicas conocidas es el diseño de profármacos.

Un profármaco es un precursor inactivo de un compuesto que, una vez administrado, requiere una metabolización hepática o intestinal para liberar un metabolito activo. O sea, un fármaco inactivo que necesita una acción enzimática para poder actuar sobre los tejidos diana.

La finalidad de los profármacos es conseguir un medicamento que sea menos tóxico, tenga menos efectos secundarios que el fármaco del que procede y supere barreras biológicas o farmacológicas entre el lugar de administración y el sitio de acción.

Los profármacos generalmente están formados por un compuesto activo unido a una molécula inerte. Esta unión debe ser lo suficientemente estable para poder formar el medicamento, pero debe permitir su ruptura en presencia de un proceso químico o enzimático.

APLICACIONES

Algunos problemas farmacológicos que pueden resolverse con el uso de profármacos:

1. SOLUBILIDAD. Los compuestos insolubles representan uno de los mayores problemas en la administración parenteral, ya que el fármaco tiende a precipitar durante la inyección. La solubilidad de estos compuestos puede aumentarse con el uso de derivados fácilmente hidrolizables.
2. ESTABILIDAD. Algunos fármacos presentan baja estabilidad cuando se almacenan durante largo tiempo o se degradan rápidamente durante su administración. Este problema es especialmente importante cuando administramos por VO un medicamento que no es estable frente al ácido gástrico. La solución puede ser el uso de un protector entérico que proteja al fármaco del ácido gástrico o bien, usar un profármaco.
3. ABSORCIÓN. Otros medicamentos tienen una absorción mala o impredecible desde el tracto gastrointestinal. Los profármacos suelen absorberse regularmente, lo que disminuye las altas concentraciones plasmáticas que suelen alcanzar los fármacos activos.
4. ESPECIFICIDAD. Otra de las limitaciones actuales de los medicamentos es la inespecificidad de su acción. Los profármacos mejoran el direccionamiento del fármaco hacia los tejidos, de tal forma que el metabolito alcanza con más facilidad el sitio de acción deseado.

Parches transdérmicos 

Son una forma de administración de medicamentos que consiste en aplicar sobre la piel un fármaco que se absorbe de manera continua, atravesando las capas de la piel hasta llegar al torrente sanguíneo.

Están formados por una cubierta impermeable, una matriz o reservorio con el principio activo, un adhesivo para fijarlo a la piel y una lámina plástica que hay que retirar antes de aplicarlo. El reservorio también contiene los excipientes que regulan la absorción del fármaco.

Los fármacos más comunmente administrados en forma de parches transdérmicos, son:

• Nitratos para la prevención del SCA.
• Opiáceos para el dolor.
• Anticonceptivos.
• Nicotina para la deshabituación tabáquica.
• Antiparkisonianos.
• Tratamientos hormonales.
• Productos de parafarmacia: anticelulíticos, liporreductores, reafirmantes...

VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LOS PARCHES

• Útiles en pacientes con dificultades para tomar medicamentos por VO.
• Como el parche libera el fármaco de forma constante, la concentración plasmática y, por lo tanto su efecto en el organismo, es también bastante regular.
• No tienen efecto primer paso. A diferencia de los fármacos que se administran por VO, el P.A. del parche pasa directamente de la piel a la sangre sin pasar por el hígado.
• Permiten reducir la frecuencia de administración, facilitando el cumplimiento terapéutico.
• No todos los fármacos pueden administrarse en parches, ya que algunos no se absorben a través de la piel.
• En caso de aparecer una reacción adversa, ésta puede tardar en desaparecer aún después de retirar el parche.
• Son Incómodos y poco estéticos.

INSTRUCCIONES DE USO

• La piel debe estar limpia y seca, sin maquillaje, cremas ni lociones.
• Elegir una zona de la piel con poco vello y poco rozamiento con la ropa. Se recomienda la parte exterior del brazo o la parte superior del tórax o la espalda.
• No aplicar en heridas, cicatrices, quemaduras, erosiones, prominencias óseas, ni pliegues.
• Lavarse las manos antes y después de aplicar o retirar el parche.
• Sacar el parche del envase y aplicarlo presionándolo ligeramente durante 10 segundos.
• Los parches no se deben doblar ni cortar para evitar que se rompa el reservorio y se produzca una sobredosificación o un pérdida del P.A.
• Cambiar la zona de aplicación para evitar irritaciones y reacciones alérgicas locales.
• Cambiar cada parche por otro con la periodicidad que nos indique el prospecto, ya que varía según el fármaco que contenga.
• Retirar siempre el parche anterior antes de colocar su siguiente.
• Eliminarlos de forma segura. Plegar los parches de forma que el lado adhesivo se pegue sobre sí mismo, ya que contienen restos de medicamentos.
• Tirar los parches utilizados, los caducados y los que no se utilicen en un contenedor SIGRE de recogida selectiva de medicamentos.

PRECAUCIONES

• Pueden aparecer reacciones adversas provocadas por el principio activo.
• También pueden provocar reacciones alérgicas el excipiente o el material del que está fabricado el parche. Ésta suele ser de tipo local, en forma de irritación, dermatitis o eritema en el lugar de aplicación. En este caso, retirar el parche y consultar al médico.
• El calor puede aumentar la absorción del fármaco. Evitar la exposición a fuentes de calor como mantas eléctricas, compresas calientes, baños de sol, rayos UVA, saunas, baños calientes, ...
• Informar al médico antes de hacer una RM, un TAC o una cardioversión, ya que durante estos procesos, se generan campos magnéticos o eléctricos que podrían calentar el parche y producir quemaduras. Muchos de ellos llevan aluminio.
• Mantenerlos fuera del alcance de los niños.

Nota importante: estas son algunas recomendaciones generales. Leer con atención las instrucciones de uso del prospecto, ya que pueden contener recomendaciones específicas para cada tipo de parche.

Conceptos de epidemia, endemia y pandemia

Hablamos de EPIDEMIA cuando el número de afectados por una enfermedad supera los niveles normales de incidencia. O sea, se produce una mayor cantidad de casos a los habituales en una zona geográfica determinada.

En la actualidad, el concepto es una relación >1 entre la incidencia o prevalencia habituales y el número de casos que se detectan en un período determinado. En este sentido, si una comunidad está libre de una determinada enfermedad, un sólo caso constituye una epidemia.

Para evitar el sensacionalismo que conlleva esta palabra, se suele utilizar el sinónimo de brote epidémico.

Se denomina endemoepidemia a un aumento de la incidencia superior al esperado en el contexto de una epidemia.

Según el grado de extensión, distribución, tiempo y determinantes de los factores propios de la enfermedad, también podemos hablar de:

ENDEMIA. Proceso patológico que se mantiene a lo largo de mucho tiempo en una población o zona geográfica determinada. O sea, la enfermedad se localiza indefinidamente en un lugar determinado con un alto porcentaje de afectados, incluyendo las variaciones estacionales. Aunque suele referirse a patologías infecciosas, también incluye a las enfermedades crónicas.

Un ejemplo puede ser la malaria en países tropicales de África, América o Sudeste asiático.

PANDEMIA. Es la expansión de una enfermedad infecciosa por varios países de distinta zona geográgica. Para que un brote epidémico pueda calificarse de pandemia, es necesario que cumpla los siguientes requisitos:

1. Que aparezca un agente nuevo que no haya circulado previamente y, por tanto, la población no sea inmune.
2. Que sea capaz de producir casos mortales o graves.
3. Con un alto grado de infectabilidad de persona a persona (elevado R0).
4. Y que afecte a varias zonas geográficas.

NIVELES DE PANDEMIA ESTABLECIDOS POR LA OMS:

• Fase 1: el agente circula entre animales pero aún no se conoce ningún caso en humanos.
• Fase 2: el patógeno, que afectaba a animales, ha contagiado a alguna persona. Amenaza potencial.
• Fase 3: el agente, bajo ciertas circunstancias, se transmite de humano a humano, y no sólo de animales a personas. También si afecta a pequeños grupos de personas.
• Fase 4: se verifica la capacidad del agente para transmitirse fácilmente entre personas y de provocar brotes comunitarios. Esta situación indica un aumento significativo de riesgo de pandemia, pero no implica que esta se produzca inevitablemente.
• Fase 5: el virus se propaga en, al menos, dos países de una misma región. Esta fase es un signo inminente de pandemia.
• Fase 6: pandemia establecida. La enfermedad ya se ha registrado en países de distintas regiones. Este nivel significa que la pandemia ya no se puede prevenir y obliga a adoptar medidas de control.

Fuente principal: OMS