Estrategias de protección pulmonar en la ventilación mecánica

El objetivo de la protección pulmonar es prevenir los dos tipos de lesiones agudas más frecuentes causadas por la VM:

1. DAÑO POR SOBREDISTENSIÓN (DS)

La DS se produce cuando se sobrepasa la capacidad pulmonar total (CPT) y esto ocurre con presiones pico (Pp) superiores a 35 cmH2O, incluso con volúmenes corrientes (Vc) pequeños. La DS se traduce en edema pulmonar, inflamación del parénquima, enfisema pulmonar intersticial, enfisema subcutáneo y neumotórax.

La DS es heterogénea y en el pulmón suelen coexistir regiones enfermas con sanas que también presentan problemas cuando son adyacentes a las anteriores. En un pulmón enfermo, el flujo a presión positiva se dirige preferentemente a las zonas sanas, por lo que incluso Vc´s normales pueden causar sobredistensión regional.

Otro factor importante es la velocidad de distensión, por lo que la frecuencia respiratoria, debe ser la menor posible para conseguir un volumen minuto (VM) adecuado.

En resumen, la protección pulmonar se consigue con Pp´s bajas (distensión máxima), Vc´s pequeños (distensión corriente) y frecuencias manores (velocidad de distensión).

2. RECLUTAMIENTO ALVEOLAR INSUFICIENTE

Es el que se presenta cuando los alvéolos colapsan y se abren repetidamente. Es típico en pulmones edematosos, hemorrágicos, con alveolos dañados y ventilados con altas presiones y sin PEEP.

Cuando un alveolo está colapsado durante la espiración, se abre por la presión aplicada y puede así ventilarse. Si además, se le aplica una PEEP de 5-10 cmH2O, el alvéolo conservará algo de gas durante la espiración, mejorando la PaO2 y evitará el fenómeno de colapso-reapertura, evitando, a su vez, la liberación de citoquinas a la sangre.

Además, los pulmones protegen el torrente sanguíneo de infecciones, así que cuando se utilizan Vc´s bajos y PEEP´s por encima de 5 cmH2O, la entrada de gérmenes a la sangre disminuye.

PRINCIPALES ESTRATEGIAS DE PROTECCIÓN PULMONAR

• Volumen corriente Vc<8 ml/kg (peso ideal)
• Presión pico Pp<35 cmH2O
• Presión plateau < 25 cmH2O
• PEEP siempre mayor a 10 cmH2O
• Utilizar F.R. bajas, pero evitando acidosis respiratoria
• Mantener la mínima sedación posible, pero evitando asincronías paciente/ventilador
• Evitar atrapamiento y autoPEEP
• FiO2 mínima para una PaO2>94% (índice Pa/Fi<150).
• Ventilación con relación inspiración/espiración inversa (relación I/E > 1:1)
• No aspirar si o es no necesario (riesgo de desreclutamiento).
• Contemplar el uso de la ventilación mecánica de alta frecuencia

 

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