Tromboembolismo pulmonar agudo (TEP)

Consiste en la obstrucción de la arteria pulmonar o de una de sus ramas, por un trombo, aire, grasa o tejido tumoral procedente, en la mayor parte de los casos, del sistema venoso profundo de las piernas, pelvis o cavidades cardíacas derechas.

La ETV* es un importante problema de salud pública debido a su incidencia, morbimortalidad y consumo de recursos. Se estima que la mortalidad del TEP es del 30%.

FACTORES DE RIESGO:

• Postoperatorio. Cirugía abdomino-pélvica, artroplastia de rodilla o cadera.
• Embarazo avanzado, cesárea y puerperio.
• Insuficiencia venosa.
• Fracturas óseas, neoplasias, metástasis,...
• ACV, ETV previa, tromboflevitis.
• HTA e insuficiencia cardíaca.
• Cardiopatías congénitas.
• Tratamiento con estrógenos: anticoncepción y THS.
• Hipercoagulabilidad.
• Hospitalización e institucionalización.
• Sedentarismo, sedestación prolongada.

Los SIGNOS Y SÍNTOMAS suelen ser muy inespecíficos:

• Disnea taquipneica (síntoma más frecuente).
• Dolor pleurítico.
• Taquicardia.
• Tos con o sin hemóptisis.
• Ingurgitación yugular.
• Síncope, shock cardiogénico.
• Dolor e inflamación en MMII.
• Auscultación: disminución del murmullo vesicular que puede ir acompañado de sibilancias y crepitantes.

TRATAMIENTO INICIAL:

• Oxigenoterapia hasta mantener una SpO2 superior al 94%.
• Fluidos y fármacos vasopresores en caso de hipotensión.
• Heparina no fragmentada vía IV.
• Tratamiento trombolítico: cateterismo, embolectomía quirúrgica,...

(*) La trombosis venosa profunda (TVP) es la reacción inflamatoria que produce un trombo en el sistema venoso profundo. Junto con el troboembolismo pulmonar, son las manifestaciones de la enfermedad tromboembólica venosa (ETV).

Edema pulmonar agudo (J81.0)

Es una emergencia médica causada por la extravasación de plasma de los vasos pulmonares, acumulándose en la pared alveolar e impidiendo el intercambio gaseoso. El EAP requiere tratamiento inmediato.

Los dos principales mecanismos de acción del EAP son el incremento de la presión intravascular y/o el aumento de la permeabilidad de los vasos sanguíneos. Posibles causas:

• ICC. Insuficiencia cardíaca congestiva (la más común). Si el ventrículo izquierdo no bombea suficiente sangre, se genera una presión retrógrada hacia la aurícula izquierda y los vasos pulmonares, lo que provoca la salida de plasma hacia el interior de los pulmones.
• Infarto agudo de miocardio (IAM).
• Crisis hipertensiva. Elevación súbita de la resistencia vascular al flujo sanguíneo.
• Estenosis aórtica o mitral, dificultando el avance de la sangre hacia la arteria aorta.
• Insuficiencia renal aguda. La I.R.A. conlleva la retención de sales, provocando un aumento de la volemia y del volumen-minuto, especialmente en pacientes con oliguria.
• Infecciones. Sobre todo, pulmonares, que cursan con inflamación del parénquima pulmonar, aumento de la permeabilidad capilar y extravasación de líquido al pulmón.
• Altitud elevada. La disminución brusca de la presión atmosférica, favorece la extravasación del plasma.
• Drogas y fármacos. Tratamientos con antiagregantes plaquetarios.
• Lesiones neurológicas, que pueden alterar la hemodinámica pulmonar, cambios en la T.A. y en la permeabilidad de los vasos pulmonares.

SIGNOS Y SÍNTOMAS

Los pacientes con ICC, suelen presentar un empeoramiento gradual, debutando con intolerancia al esfuerzo, ortopnea, edemas maleolares y sibilancias.

En caso de descompensación rápida provocada por IAM, crisis hipertensiva o una infección grave, el EAP cursa con disnea severa, taquicardia, palidez, alteración del nivel de consciencia y tos con secreción espumosa (a veces, sanguinolenta).

TRATAMIENTO

• Oxigenoterapia como primer paso para corregir la hipoxemia. En casos graves, el paciente requiere intubación endotraqueal y ventilación mecánica.
• Tratamiento IV con diuréticos y vasodilatadores para eliminar el agua de los pulmones y disminuir la presión arterial.
• Hemodiálisis de emergencia si el paciente no responde al tratamiento habitual.

El Traslado se hará con el paciente incorporado.

Fractura inestable de pelvis (S32.9)

Aunque existen varios tipos de fracturas de pelvis, en este post sólo trataremos las fracturas graves e inestables producidas por traumatismos de gran energía, con hemorragia masiva y afectación del estado hemodinámico.

Estas fracturas suelen producirse en accidentes laborales, de coche o moto a alta velocidad, atropellos o precipitaciones; y suelen ir acompañadas de lesiones en otros huesos, vísceras, órganos retroperitoneales e intestino y conllevan un grave riesgo de daño neurológico y de shock hipovolémico.

VALORACIÓN

El objetivo principal es el reconocimiento de las posibles lesiones según el mecanismo lesional y realizar una evaluación primaria (ABCDE) y secundaria detallada. Signos y síntomas frecuentes:

• Dolor intenso. El paciente suele mantener la cadera o la rodilla en flexión para evitar el dolor.
• Impotencia funcional.
• Edema y hematoma.
• Síntomas típicos de hipovolemia con taquicardia, hipotensión, taquipnea, alteración del nivel de consciencia, oliguria, palidez y frialdad.
• En ocasiones, hematuria, incontinencia, metrorragia y/o rectorragia.

TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO INMEDIATO 

• Medidas generales para tratamiento del shock hipovolémico con monitorización de signos vitales, oxigenoterapia y reposición de volumen manteniendo una hipotensión permisiva.
• Inmovilizar inmediatamente con objeto estabilizar los fragmentos óseos y reducir la pérdida de volumen, envolviendo la pelvis con una cincha, sábana o un cinturón pélvico neumático hasta su estabilización definitiva en el hospital. No apretar demasiado.
• Los miembros inferiores también deben inmovilizarse uniéndolos en posición neutra sin forzar la rotación, ya que ello también disminuye el sangrado. Rellenar los huecos anatómicos y acolchar las prominencias óseas.
• No demorar el traslado al hospital para tratamiento quirúrgico lo antes posible.

Hemotórax traumático (S27.1)

Se define como la acumulación de sangre en el espacio interpleural por traumatismo en la pared torácica, diafragma, parénquima pulmonar y/o vasos sanguíneos. Esta sangre tiende a coagularse rápidamente.

Suele cursar con SIGNOS y SÍNTOMAS propios de hipovolémia y de ocupación pleural:

• Dolor torácico
• Disnea
• Taquicardia
• Hipotensión arterial
• Disminución de ruidos respiratorios en el hemitórax afecto.

Cuando la hemorragia es de poca cuantía, puede pasar desapercibido, siendo necesarias pruebas de apoyo para confirmar el diagnóstico.

TRATAMIENTO INMEDIATO:

• Manejo inicial. Enfocado a identificar situaciones que comprometan la vida, control del sangrado y manejo del estado hemodinámico.
• Drenaje torácico. Inserción de un tubo pleural en el 5º espacio intercostal de la línea media axilar para evacuar la sangre del espacio pleural y aliviar la presión, cuantificar la pérdida de sangre y disminuir el riesgo de empiema.
• Toracotomía. Indicada en hemotórax masivos y/o acompañados de lesiones pleurales y viscerales.

Existen otros tipos de hemotórax menos frecuentes, como el yatrogénico (por complicación de una técnica clínica, tratamiento con anticoagulantes,...) y el no traumático (por metástasis pleurales).

Taponamiento cardiaco (I31.4)

Es la acumulación de sangre o líquido en el espacio pericárdico. Como resultado del aumento de la presión intrapericárdica, se van a producir una serie de manifestaciones clínicas, principalmente:

1. Un bajo gasto cardíaco como consecuencia del colapso de las cavidades cardíacas y la dificultad de su llenado.
2. Y un aumento de la resistencia vascular periférica por sobreestimulación adrenérgica y del sistema RAAS (renina-angiotensima-aldosterona) como mecanismo compensador.

Sus causas suele ser el traumatismo torácico, cirugía cardíaca reciente, disección aórtica, pericarditis, sepsis, neoplasias, IAM, tratamiento con ACO, cateterismos, ...

Sus signos y síntomas son los propios de un bajo gasto cardíaco. Triada clásica de Berg:

1. Hipotensión arterial
2. Ruidos cardíacos apagados
3. Ingurgitación yugular (por aumento de la presión venosa central).

A menudo acompañada de dolor torácico,taquicardia, disnea, debilidad, alteración de la consciencia y oliguria.

Por lo que es una situación que requiere tratamiento inmediato:

• Mantenimiento de la TA con fluidos y fármacos inotrópicos, oxigenoterapia, corrección de la acidosis,...
• Drenaje pericardiaco: periocardiocentesis, drenaje quirúrgico,...

Volet costal (S22.5)

O tórax inestable, es la fractura de dos o más arcos costales contiguos con pérdida de continuidad y consistencia de la pared torácica, lo que provoca una alteración de los movimientos respiratorios normales (respiración paradójica).

Suele estar causado por traumatismos de alta energía sobre la pared torácica, con rotura de elementos osteocartilaginosos.

El volet costal aislado es poco frecuente, y se suele producir en el contexto de un politraumatismo con múltiples lesiones: TCE´s, traumatismos viscerales, fracturas de pelvis y óseas, etc…

Su FISIOPATOLOGÍA consta de tres aspectos fundamentales:

1. Respiración paradójica. Alteración de la mecánica ventilatoria por el movimiento inverso del fragmento costal fracturado respecto al resto de la pared torácica. Sus principales consecuencia, son: descenso de la capacidad pulmonar, disminución de la ventilación alveolar e insuficiencia respiratoria con hipoxia e hipercapnia.
2. Dolor. El continuo desplazamiento del segmento fracturado provoca un dolor muy fuerte, lo que hace que el paciente evite el movimiento normal de la caja torácica y el diafragma, acumule secreciones y se produzcan atelectasias. Son frecuentes las neumonías posteriores.
3. Contusión pulmonar, provocando hemorragias intersticiales, alveolares y edema pulmonar por aumento de la permeabilidad de la membrana alveolo-capilar. La compliance pulmonar decrece, aumentan las secreciones y el cociente ventilación-perfusión disminuye, lo que origina una hipoxemia severa con hipercadnia y acidosis respiratoria.

VALORACIÓN

• Observación: Explorar el tórax y comparar el aspecto y movimiento de ambos hemitórax para detectar diferencias anatómicas, deformidades, alteraciones de la movilidad, enfisemas subcutáneos, etc. Es frecuente ver una depresión del fragmento costal fracturado en la inspiración y protusión del mismo en la espiración.
• Palpación: crepitación de los focos de fractura y frecuentes enfisemas subcutáneos.
• Percusión: timpanismo o matidez, pueden ser signos de neumotórax y/o hemotórax asociado.
• Auscultación: hipo o hiperinsuflaciones.

TRATAMIENTO INMEDIATO

De foma muy general, está basado en:

1. Analgesia. Control del dolor con AINE´s y opioides IV para proporcionar confort al paciente, facilitar la fisioterapia respiratoria y eliminar secreciones.
2. Aerosoles y broncodilatadores. Para mejorar la dinámica ventilatoria y facilitar la eliminación de secreciones.
3. Ventilación mecánica. Principal pilar del tratamiento. Proporciona una adecuada estabilización neumática interna. En casos de afectación unilateral, puede realizarse una VM selectiva. Actualmente, también se acepta el uso de la CPAP en algunos pacientes.

Neumotórax a tensión (J93.0)

Es la acumulación de aire en el espacio interpleural, provocando un aumento de la presión intratorácica en el hemitórax lesionado y desplazando todas las estructuras mediastínicas hacia el hemitórax no afecto, causando:

1. Disminución del intercambio gaseoso
2. Dificultad en el retorno venoso
3. Menor volumen minuto

Estos efectos suelen evolucionar en poco tiempo (sobre todo en pacientes sometidos a ventilación mecánica con presión positiva), llevando al paciente a un rápido deterioro y al shock.

Las causas más comunes incluyen los traumatismos torácicos penetrantes o cerrados, la evolución de un neumotórax simple, la ventilación mecánica invasiva y fallos en la canalización venosa central.

VALORACIÓN

Los signos y síntomas iniciales son los del neumotórax simple (sin complicación), pero a medida que aumenta la presión intratorácica, los pacientes desarrollan:

• Disnea taquipneica.
• Ausencia unilateral de ruidos respiratorios.
• Hipotensión arterial.
• Desviación traqueal hacia el lado no afecto.
• Distensión yugular.
• El hemitórax afectado es hiperresonante a la percusión, distendido, tenso y poco depresible a la palpación.

El neumotórax a tensión debe ser diagnosticado por hallazgos clínicos y el tratamiento inmediato no debe demorarse esperando la confirmación radiológica.

TRATAMIENTO INMEDIATO

Descompresión mediante la inserción de un catéter de grueso calibre en el segundo espacio intercostal de la línea media clavicular (borde superior de la 3ª costilla), lo que hace salir el aire, facilitando la descompresión para que evolucione hacia un neumotórax simple.

Inmediatamente después, insertar un tubo de toracotomía conectado a presión negativa.

El sondaje vesical

La sonda vesical es un tubo que se introduce a través de la uretra hasta la vejiga para:

• Vaciar la vejiga en caso de retención urinaria.
• Control estricto de la diuresis.
• Tomar una muestra de orina estéril.
• Drenar o medir la orina residual después de una micción espontánea.
• Favorecer la cicatrización de las vías urinarias tras una cirugía.
• Realizar irrigaciones vesicales, lavados en caso de hematuria,...
• Administrar medicación con fines diagnósticos o terapéuticos.
• Mantener seca la región genitourinaria en pacientes incontinentes con úlceras o dermatitis de contacto.

Son de un solo uso y tienen una composición, calibre, longitud y consistencia variables.

Los MATERIALES más utilizados son:

• Látex. La de uso más frecuente. Pueden provocar alergia en personas sensibles al látex, por lo que deben cambiarse cada 15 días.
• Silicona. Presentan mayor biocompatibilidad y tolerancia, ya que a igualdad de calibre exterior, tienen un mayor calibre funcional (luz interior). Pueden mantenerse hasta 4 meses.

Los CALIBRES van desde el CH-8 al CH-30 y se seleccionan según el sexo, la edad y características del paciente. Los más usados, son:

• Mujeres. Los más utilizados son el CH-14 y 16.
• Hombres: CH 16-18-20-22.
• En pediatría son frecuentes los calibres del CH-06 al 10.

Según el TIEMPO DE PERMANENCIA, las sondas se clasifican en:

• Autosondaje intermitente. Es el principal tratamiento de la retención urinaria o mal vaciado de la vejiga por daño medular o de los nervios que controlan la micción. Puede realizarlo el propio paciente. La frecuencia del sondaje dependerá del volumen de orina diario y de la capacidad de la vejiga (3-4 sondajes diarios). La masculina suelen tener una longitud de 40 cms y la femenina y pediátrica, 20.
• Sondaje permanente. La sonda se mantiene en la vejiga mediante un balón que se hincha con aire o agua. Suelen tener 2 o 3 luces y está indicada en casos de intervención quirúrgica, control estricto de la diuresis, incontinencia, drenaje o lavado continuo.

 

Fuente principal: FisterraSalud.

Fluidoterapia. Nociones básicas

El agua se distribuye en el cuerpo humano como líquido intracelular (con un volumen de 400-450 ml/kg) y extracelular, distribuido a su vez como:

• Líquido intersticial: de 150-200 ml/kg
• L. intravascular: de 60-65 ml/kg (el 15 % del mismo en el sistema arterial y el 85% restante en el sistema venoso).

NECESIDADES BASALES DIARIAS DE AGUA Y ELECTROLITOS

El organismo humano necesita reponer el agua y los electrolitos que pierde a través del sistema urinario, digestivo, respiratorio y la piel, con unas necesidades basales de:

• Agua: adultos: 1 ml/kg/h, niños de 10 a 20 kg: 2 ml/kg/h y bebés de menos de 10 kg: 4 ml/kg/h.
• Glucosa: 5 g/100 ml
• Sodio: 2-3 mEq/100 Kcal/día
• Potasio: 1-2 mEq/100 Kcal/día
• Cloro: 2-3 mEq/100 Kcal/día

TIPOS DE SUEROS

Debemos ajustar la sueroterapia de forma individual, teniendo en cuenta la situación particular de cada paciente y seleccionando el suero más adecuado. Los más usados, son:

1. Cristaloides

Soluciones electrolíticas para mantener la volemia y el equilibrio hidroelectrolítico. Los glucosados también aportan energía. Pueden ser hipo, iso e hipertónicas respecto al plasma sanguíneo:

• 1.1. Suero salino al 0´45%. Solución de mantenimiento. Producen desplazamiento de líquidos hacia el compartimento extracelular, por lo que pueden producir hipotensión y edema celular. Útil en deshidrataciones con pérdida sólo de agua, tratamiento de hiponatremias, coma hiperosmolar no cetósico y HTA. Contraindicado en normo e hipernatremia.
• 1.2. S. salino al 0´9%. Restitución. Tiene una proporción de sodio-cloro de 1:1 y está indicado en pérdidas compensadas de agua y electrolitos. También en casos de hipocloremia (estado hiperemético). Tiene un alto contenido en sodio y cloro, por lo que debe evitarse en casos de cardiópatas, hipertensos y pacientes con gran demanda de volumen, ya que puede producirles acidosis hiperclorémica.
• 1.3. Ringer-Lactato. Indicado en casos de deshidratación extracelular con riesgo de acidosis metabólica por su bajo contenido en cloro. El lactato se transforma en bicarbonato en el hígado, por lo que debe evitarse en casos de insuficiencia hepática.
• 1.4. Glucosado al 5%. Aporta 50 g de glucosa por litro. Adecuado para mantenimiento de vía y deshidratación hipertónica, ya que es hipotónico.
• 1.5. Solución glucosalina (1/5). Indicado en la deshidratación hipertónica.
• 1.6. S. salina hipertónica. Extrae líquido al espacio intracelular, por lo que puede reducir el edema celular. Útil en casos de hiponatremia y TCE. Usar con cuidado en pacientes con IC, por riesgo de sobrecarga.
• 1.7. S. hipertónica glucosada. Para pacientes que requieren un aporte de energía con un volumen mínimo de agua.

(*) Evitar las soluciones hipotónicas en hipovolemias, politraumas y TCE´s, ya que aumentan el volumen extravascular e incrementan la PIC.

2. Coloides artificiales

Expansores plasmáticos con mayor vida intravascular (no demostrada). Indicado en shock hemorrágico, hipoalbuminemia y pérdida de proteínas (quemados):

• 2.1. Gelatinas. No altera la coagulación. Riesgo de anafilaxis (Gelafundina, Plasmagel).
• 2.2. Almidones (Voluvén).

3. Coloides naturales

Se usan en hipoproteinemia y paracentesis evacuadora. Reducen la viscosidad sanguínea y la agregación celular. Riesgo de anafilaxia, pueden inducir fallo renal, diuresis osmótica, fallo en la medición de la glucemia y del grupo sanguíneo por alteraciones en la superficie del eritrocito. Administrar junto a cristaloides.

*Posts relacionados: fluidoterapia en el politraumatizado, manejo inicial del quemado, triada letal del politraumatizado, reanimación con hipotensión permisiva.

El cólico nefrítico (N23)

Es el dolor que se origina en la zona costo-lumbar y está provocado por el aumento de la presión que produce la obstrucción de las vías urinarias por cálculos renales (litiasis).

Además de las piedras, cualquier otro elemento que obstruya el riñón o los uréteres puede provocar un cólico. Es el caso del aneurisma de aorta o tumores en los riñones, en los uréteres o en órganos vecinos como el intestino, los ovarios o el útero.

CLASIFICACIÓN

Aunque no existen tipos claramente definidos, los cálculos pueden tener distinta ubicación. En los cólicos renales, el dolor se suele localizar en la fosa renal y se irradia hacia el hipocondrio; mientras que en los cólicos ureterales, el dolor se irradia de forma descendente hacia la vejiga y los genitales.

SIGNOS Y SÍNTOMAS

El síntoma más importante es el dolor costo-lumbar, que aparece de forma brusca, intensa y no suele mejorar con reposo ni con cambios posturales.

Otros síntomas casi siempre presentes, son: náuseas, vómitos, fiebre, diaforesis, hematuria, disuria y polaquiuria. En casos graves, anuria.

En la valoración posterior es conveniente realizar una exploración abdominal, análisis de sangre, de orina, radiografías y ecografías abdominales para la detección de cálculos.

TRATAMIENTO INMEDIATO

El tratamiento debe realizarse a la mayor brevedad posible para evitar complicaciones, y está basado en AINE´s vía IV para controlar el dolor y la inflamación. También puede ser necesario administrar antieméticos, protectores gástricos y alfa-bloqueantes b.p.m.

El cólico nefrítico concluye cuando la piedra ha sido expulsada, lo cual se produce en el 70% de los casos. Los cálculos mayores de 7 mm suelen ser más complicados de expulsar, por lo que requieren litotricia o cirugía.

Si el cálculo es muy voluminoso o está produciendo una gran obstrucción, se debe actuar con rapidez para evitar que afecte de forma definitiva la capacidad funcional del riñón.