Asistencia a múltiples víctimas. Triage y el sistema S.T.A.R.T.
 
La palabra “triage”, proviene del francés y significa “clasificación”. Su objetivo es la “atención masiva” en accidentes con múltiples víctimas, sin realizar (casi) ninguna asistencia sanitaria y va encaminado a:

1. Atender al mayor número posible de heridos.
2. Proporcionar una correcta asistencia y traslado de víctimas.
3. Cumpliendo con unos criterios de gravedad en la atención y evacuación.
4. Encaminados a rentabilizar los recursos disponibles.
5. Sin malgastar esfuerzos ni recursos en víctimas irrecuperables.

SISTEMÁTICA:

El uso de tarjetas de colores colocadas en un lugar visible que indican la demora que puede sufrir el paciente en la asistencia y evacuación. El plazo de espera se basa en unos principios fundamentales:

1. La salvación de la vida tiene prioridad sobre la de los miembros.
2. La conservación de la función prevalece sobre la estética.
3. Las principales amenazas son: la asfixia y la hemorragia.

NIVELES DE CLASIFICACIÓN

1. Rojo: prioridad 1. Pacientes críticos o que requieran cuidados inmediatos. Asistencia inmediata “in situ” y traslado inmediato.
2. Amarillo: prioridad 2. Graves o no inmediatos. Asistencia sanitaria en un centro sanitario y traslado demorable de 3 a 6 horas.
3. Verde: prioridad 3. Leves o demorables. Pacientes que no precisan hospitalización inmediata. Traslado en vehículo no medicalizado.
4. Negro: prioridad 0. Muertos o inviables. Fallecidos o heridos irrecuperables. Evacuación en último lugar.

EL SISTEMA S.T.A.R.T.

Acrónimo de “Simple Triage And Rapid Treatment”, fue desarrollado en los años 80 por la armada de EE.UU y se basa en la clasificación de heridos en base a:

1. Vía aérea (A)
2. Respiración (B)
3. Circulación (C)
4. Estado neurológico (D).

  

Post relacionado:  método extrahospitalario de triaje avanzado (M.E.T.A.).

 

Prueba de Mantoux (tuberculina)

También conocida como prueba cutánea con TB, prueba cutánea de PPD o derivado proteico purificado estándar (DPPE). Es una prueba de apoyo al diagnóstico para la tuberculosis (A15), detectando la presencia de Mycobacterium tuberculosis.

PREPARACIÓN DEL PACIENTE

No requiere una preparación especial. Sólo comentarle al médico si alguna vez ha tenido una prueba cutánea de PPD positiva. De ser así, ésta no debe repetirse excepto en algunas circunstancias.

Igualmente informarle al médico si tiene alguna patología en curso o si sigue algún tratamiento médico, como esteroides, que puedan afectar su sistema inmunitario. Estas circunstancias pueden arrojar resultados positivos falsos.

DESARROLLO DE LA PRUEBA

Limpiar la cara interna del antebrazo con alcohol. Seguidamente, inyectar 0,1 ml de solución PPD bajo la epidermis, provocando la formación de un habón, que debe desaparecer en pocos días.

La reacción tardará de 48 a 72 horas en aparecer y debe valorarse por el médico en este período de tiempo. Esta valoración determinará si ha tenido una reacción significativa a la prueba de PPD. Los resultados se miden en milímetros de induración (hinchazón dura, no sólo enrojecimiento) en el sitio de la inoculación.

R E S U L T A D O S

Resultado negativo: ausencia de induración o un tamaño de inflamación dura que esté por debajo del umbral para cada grupo en riesgo. Existen umbrales diferentes para los distintos grupos de riesgo, niños y personas con VIH.

Así, el resultados de la prueba depende del tamaño del habón y de la persona sometida a la prueba.

Una reacción de 5 mm de hinchazón firme, se considera positiva en personas:

• Con VIH.
• Transplantadas, inmunodeprimidas o con tratamiento con esteroides.
• Personas que han estado en contacto cercano con otra con tuberculosis activa.
• Hallazgos electrocardiográficos en RX de tórax de tuberculosis antigua.

Las reacciones iguales o superiores a 10 mm, se consideran positivas en:

• Personas con un resultado negativo en los últimos dos años.
• Personas con diabetes, insuficiencia renal u otras afecciones que incrementan su posibilidad de contraer tuberculosis activa.
• Personal sanitario.
• Consumidores de drogas por vía IV.
• Inmigrantes llegados de paises con una alta tasa de tuberculosis.
• Niños menores de 4 años.
• Bebés, niños o adolescentes en contacto con adultos de riesgo.
• Estudiantes y trabajadores de instituciones penitenciarias, residencias de ancianos y albergues.

En personas sin riesgos conocidos, 15 mm o más de hinchazón firme son indicios de una reacción positiva.

LIMITACIONES Y CONSIDERACIONES ESPECIALES

Hasta el 20% de las personas con tuberculosis activa no presentan ninguna reacción en la prueba cutánea de PPD (falsos negativos). Además, determinadas patologías que afectan el sistema inmunitario (cáncer, quimioterapia reciente, SIDA en etapas avanzadas) pueden provocar falso positivos.

Un resultado positivo no significa necesariamente que la persona tenga tuberculosis activa. Las personas que han recibido la vacuna “BCG” (vacuna antituberculosa), también pueden dar un falso positivo.

También existe un pequeño riesgo de enrojecimiento e inflamación local en personas sometidas previamente a una prueba de PPD y que dieron un resultado positivo. Riesgo aún menor en personas sometidas a la prueba por primera vez.

 

 

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Bacteriemia cero

España fue elegida por la OMS como país piloto para el proyecto Bacteriemia cero. Con él se pretendía aplicar prácticas eficaces para reducir la morbi-mortalidad causada por las bacteriemias asociadas a los catéteres venosos en las unidades de cuidados críticos.

Su objetivo es la reducción de la tasa de bacteriemias a menos de 4 episodios por cada 1.000 días de uso de catéter venoso central, lo que supone una reducción del 40 % de la tasa media de los últimos años en las UCI´s de todo el SNS. Se basa en:

1. Una lista de verificaciones para asegurar que se cumplan una serie de condiciones durante la inserción del catéter, reduciendo las causas comunes de infección:

• Higiene de manos antes del procedimiento.
• Uso de medidas de barrera.
• Desinfección de la piel con clorhexidina al 2%.
• Evitar vías femorales.
• Retirar las vías innecesarias.

2. Y una estrategia para mejorar la cultura de seguridad basada en el liderazgo y en la participación de todos los integrantes de la unidad:

• Evaluar cultura de seguridad.
• Formación en seguridad del paciente.
• Identificación de errores en la práctica habitual.
• Establecer alianzas con la dirección.
• Aprender de los errores.

Enfermedad arterial periférica. El índice tobillo-brazo

El índice tobillo brazo (ITB) o índice de Yao es una exploración fiable y sencilla para valorar la existencia y el grado de isquemia en miembros inferiores.

El cribado de la enfermedad arterial periférica mediante el ITB, está indicado en diabéticos de más de 50 años y en jóvenes con factores de riesgo cardiovascular. Si la exploración es normal se aconseja repetirla cada cinco años.

REALIZACIÓN E INTERPRETACIÓN

El ITB se determina calculando la relación entre la presión arterial sistólica maleolar o pedia y la presión arterial sistólica en la arteria braquial. Para ello, dispondremos de un doppler con una frecuencia de emisión entre 5 y 10 MHz y un esfingomanómetro manual.

La medida de la presión arterial se realiza en ambos brazos y en ambos pies, a nivel de la arteria tibial posterior o de la arteria pedia dorsal. Se tomarán los valores medidos más altos.

Antes de iniciar la medida, el paciente debe permanecer en decúbito supino durante, al menos, 15 minutos y debemos buscar con la sonda del doppler la zona con el sonido más audible.

RESULTADOS

Los siguientes valores muestran los distintos grados de la enfermedad arterial periférica en función del ITB, según la Asociación Americana de Diabetes.

• De 0´9 a 1´3: normal.
• 0´89 a 0´70: EAP leve. Claudicación no incapacitante.
• 0´69 a 0´50: EAP moderada. Claudicación incapacitante.
• Menor a 0´50: EAP grave. Dolor en reposo. Valoración por cirugía vascular.
• Una ITB > 1,3 o una presión sistólica pedia > 300 mmHg sugieren la existencia de calcificaciones de Mönckeberg*.
• Una presión sistólica pedia < 30 mmHg es indicativa de isquemia crítica.

(*) Endurecimiento y engrosamiento patológico de la túnica íntima arterial con tendencia a la obliteración del vaso.
 

Inmunidad de grupo

El concepto de inmunidad comunitaria, inmunidad de grupo o de rebaño (en desuso), se emplea para designar el efecto protector indirecto de los programas de vacunación y el nivel necesario de cobertura vacunal en una comunidad para controlar una infección.

Su mecanismo de acción se basa en la presencia de una elevada tasa de individos inmunizados dentro de una comunidad que dificulte la transmisión del agente infeccioso, provocando una falta de sujetos susceptibles de contraer la enfermedad y mantener su circulación. De esta forma, el proceso entra en una fase de control.

Una tasa de vacunación suficientemente alta permite, en primer lugar, la protección de los vacunados frente a la infección (efecto directo) y, en segundo lugar, que el grupo de individuos vacunados sea suficiente para proteger a los no vacunados al disminuir la incidencia de casos y la aparición de brotes epidémicos (efecto indirecto).

El concepto ha adquirido gran relevancia debido a su utilidad para definir objetivos y estrategias de los programas de vacunación, y a los nuevos acontecimientos surgidos (grupos antivacunas).

Las condiciones para que el concepto pueda ser llevado a la práctica son que el agente infeccioso debe transmitirse de forma directa y además, debe producir una inmunidad duradera, ya sea por vía natural o mediante vacunación.

En el ámbito de la inmunidad de grupo se suelen utilizar dos indicadores que son PROPIOS para CADA INFECCIÓN:

1. El número básico de reproducción de casos (R0): cifra media de infectados producidos directamente al introducir un caso infeccioso en una población susceptible.
2. Y la proporción crítica de vacunados (Pc): umbral de vacunados que permite bloquear la transmisión de la infección. Su depende de R0.

Para evitar una epidemia, la población Pc a vacunar debe ser mayor que 1 menos la inversa de R0, es decir: Pc > 1 - (1/R0).

Por ejemplo, si se sabe que una determinada enfermedad tiene un R0 = 10, la proporción crítica a vacunar (Pc) debe ser como mínimo: Pc > 1- (1/10) = 0,90, o sea, del 91% o más.

Reparación de heridas con cianocrilato

Los cianocrilatos se han convertido en una alternativa indolora, rápida, fácil de aplicar, de menor coste y con resultados estéticos comparables a la seda.

Desde 1998, el más utilizado es el 2-octilcianoacrilato, un pegamento biológico con gran fuerza de cohesión, que polimeriza al contacto con el aire formando una película sobre los bordes de la herida.

INDICACIONES:

Se puede aplicar a cualquier herida que cumpla las siguientes condiciones:

• Herida limpia y seca.
• De menos de 6 horas de evolución.
• Con bordes lineales, lisos y de fácil aproximación.
• Y menos de 5 centímetros de longitud.
• Sin afectación de planos profundos, ya que no es reabsorbible.
• Emplear con precaución alrededor de los ojos.

CONTRAINDICACIONES Y LIMITACIONES:

• Heridas con signos de infección.
• En mordeduras de animales.
• No usar en mucosas ni zonas de unión mucocutánea (labios, cavidad oral,...), ni en lugares expuestos a humedad continua (axilas, ingles,...).
• En zonas con abundante vello (scalp).
• En pacientes con hipersensibilidad al cianoacrilato o formaldehídos.
• Sobre heridas irregulares, estrelladas o con bordes no aproximables fácilmente.
• En articulaciones o en zonas de gran tensión.
• No emplear en planos subcutáneos (se reabsorbe mal).
• No aplicar encima de suturas con seda.

CIE-10. Clasificación internacional de enfermedades

La CIE-10 es la traducción al castellano de la décima edición de la ICD (International Classification of Diseases) que clasifica y codifica enfermedades, heridas, traumatismos, síntomas, motivos de consulta y problemas sociales.

Cada afección está codificada y asignada a una de las 21 categorías en las que se divide. Cada categoría incluye un grupo de patologías similares.

Su estructura sigue un código alfanumérico, con una letra en la 1ª posición y números en la 2ª,3ª y la 4ª. El cuarto carácter siempre sigue a un punto y los posibles códigos van de A00.0 a Z99.9.

Sus principales ventajas sobre la CIE-9 es su mayor precisión y especificidad, el uso de una terminología médica más avanzada y, además, permite futuras ampliaciones.

La OMS publica actualizaciones menores anualmente y actualizaciones mayores cada tres años aproximádamente.

http://www.sssalud.gov.ar/hospitales/archivos/cie_10_revi.pdf

Signos de irritación meníngea

Son contracciones musculares causadas por la irritación de los nervios raquídeos provocadas, a su vez, por la inflamación de las meninges. Sus causas más frecuentes son infecciones, traumatismos o intoxicaciones:

1. Signo de Brudzinski: con el paciente en decúbito supino, observamos una flexión refleja de caderas y rodillas cuando intentamos hacer que éste toque el tórax con el mentón.

2. S. de Kernig: con la persona en decúbito supino y ambas extremidades inferiores extendidas, se produce una flexión de éstas cuando elevamos ambos talones.

3. Postura en gatillo. En casos extremos de irritación meníngea. El paciente permanece en decúbito lateral con el cuello hiperextendido y postura de opistótonos, junto a una flexión acentuada de las piernas.

4. Dermografismo. Signo de menor especificidad, es la aparición de una línea roja en el tórax y abdomen cuando rayamos la piel con la uña o con un objeto romo. Se produce como consecuencia de la vasodilatación secundaria a la inflamación de las meninges.

5. Otros síntomas casi siempre presentes: fiebre, cefalea y vómitos (precedidos o no de náuseas).

Canalización de la vena safena interna.

A veces necesitamos urgentemente una vía venosa periférica cuando la canalización en los lugares habituales presentan gran dificultad y no contamos con una vía intraósea. En estos casos, la vena safena interna puede ser una alternativa viable.

LOCALIZACIÓN Y TÉCNICA DE CANALIZACIÓN

La safena interna es una vena que, salvo casos de edema maleolar, insuficiencia venosa u obesidad, casi siempre es palpable y no suele ser difícil de canalizar debido a su escasa variabilidad anatómica.

Se localiza a unos 3 centímetros por encima de la cara anterior del maleolo interno y la técnica de canalización es idéntica a la empleada en cualquier vena del brazo. El compresor se colocará entre el maleolo y la rodilla, teniendo en cuenta la mayor duración del tiempo de llenado, sobre todo en casos de bajo gasto cardiaco. Como siempre, el catéter apuntará hacia el corazón.

CONSIDERACIONES

• Al igual que la vía intraósea, la canalización de la vena safena está contraindicada en caso de traumatismo grave en la extremidad, la pelvis o el abdomen.
• Una vez canalizada, tener en cuenta que se trata de un acceso temporal, sustituyéndolo por otro definitivo tan pronto como sea posible.
• Nunca usarla en casos de parada cardiorrespiratoria.

Pulsioximetría. Fundamentos físicos y limitaciones. Índice de perfusión.

El pulsioxímetro utiliza dos (o más) luces con distintas longitudes de onda para diferenciar la oxihemoglobina (hemoglobina oxigenada) de la desoxihemoglobina (hemoglobina sin O2) en sangre capilar, ya que sus moléculas absorben y reflejan la luz con distintas longitudes de onda (roja e infrarroja).

Para ello, el pulsioxímetro mide la diferencia entre la luz emitida por el emisor y la recibida por el fotodetector (no absorbida por la sangre capilar) para cada longitud de onda, calculando la saturación mediante la siguiente ecuación:

SpO2 = HbO2 / (HbO2 + Hb)

Donde HbO2 es la oxihemoglobina y Hb es la desoxihemoglobina.

El pulsioxímetro es fácil de utilizar, rápido, barato y nos indica si el paciente está bien ventilado y perfundido. Sin embargo, tiene ciertas LIMITACIONES que debemos tener en cuenta:

• Gran margen de error en pacientes con saturaciones por debajo del 85%.
• Anemia intensa.
• Vasoconstricción: manos frías y uso de drogas vasoconstrictoras.
• No distinguen la oxihemoglobina de la carboxihemoglobina en intoxicados por CO.
• Tampoco de la metahemoglobina (intoxicaciones por nitritos, anilina, …) ni de la hemoglobina fetal.
• El esmalte de uñas, las uñas sintéticas, la suciedad o el movimiento de la ambulancia pueden dificultar la captación.
• Proporciona valores altos en pacientes de piel muy oscura.

INDICE DE PERFUSIÓN

Es la medida de la intensidad de la perfusión periférica en un lugar específico (dedo de la mano, del pie, lóbulo de la oreja,...). Se calcula mediante la relación entre:

1. Componente pulsátil o AC. Corresponde al pulso o volumen de sangre arterial asociada directamente al rendimiento cardiaco.
2. Componente NO pulsátil o CC. Es la tensión constante emitida en un punto específico, determinada por la naturaleza del material a través del cual pasa la luz (piel, grasa subcutánea, músculos, cartílago, hueso y sangre venosa y capilar).

Debemos colocar el pulsioxímetro en el lugar donde el índice de perfusión sea más alto. sus valores pueden oscilar entre 0 y 25%.

Legislación y ética. El consentimiento informado

El C.I. es la manifestación oral o escrita, de forma consciente y libre de un paciente, de su conformidad con un tratamiento o prueba diagnóstica invasiva.

El fundamento ético y jurídico del C.I. tiene como base la Ley 41/2002 de Autonomía del Paciente, sobre la obligación de respetar su decisión después de que éste haya recibido información adecuada sobre los riesgos del diagnóstico o tratamiento propuesto.

La información la proporciona el médico responsable y tiene que ser clara, comprensible y adaptada a las necesidades del paciente, evitando excesiva terminología médica.

El C.I. se hará por escrito en intervenciones de riesgo: cirugía, pruebas diagnósticas invasivas, ensayos clínicos, extracción y trasplante de órganos, esterilizaciones, reproducción asistida, donación de órganos y uso de embriones y fetos humanos.

Una vez firmado, se debe mantener informado al paciente y siempre podrá revocarlo. Salvo en veterinaria, no son válidos los modelos generales, debiendo especificar el procedimiento a emplear en cada caso.

En algunas situaciones el consentimiento no lo puede dar el paciente y lo tiene que hacer su representante legal. Respecto a los menores de edad hay que considerar:

• Hasta los 12 años: el C.I. lo concede el representante legal, habitualmente los padres, después de haber escuchado la opinión del menor.
• Entre 12 y 16 años: el menor tiene derecho a dar el C.I. por sí mismo, si el médico considera que es emocional e intelectualmente capaz de comprender la información proporcionada. Ante actuaciónes de riesgo, los padres serán informados y su opinión se tendrá en cuenta sin sustituir la decisión del menor.
• A partir de 16 años: mayoría de edad sanitaria a todos los efectos. No requiere la intervención de otra persona.
• Interrupción voluntaria del embarazo en chicas de 16 y 17 años: les corresponde exclusivamente a ellas, aunque los representantes legales deben ser informados, siempre que la menor no manifieste lo contrario.
• Para ensayos clínicos, técnicas de reproducción asistida y extracción y trasplante de órganos, la autorización requiere la mayoría de edad legal (18 años).

SITUACIONES DE CONFLICTO

La intervención de los representantes legales siempre ha de favorecer la salud del representado. En caso de conflicto con la voluntad del menor, será necesaria la intervención del juez que dictamine la solución a tomar.

Ante una emergencia con compromiso vital que no pueda esperar la resolución judicial, el médico actuará en beneficio del menor sin contar con la aprobación de los representantes legales.

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Efecto primer paso

O eliminación presistémica. Es lo que se define en farmacocinética como el fenómeno mediante el cual, algunos fármacos son metabolizados por el hígado entre el lugar de absorción y la circulación sistémica, disminuyendo así su biodisponibilidad*.

El fármaco es absorbido desde el estómago o el lumen intestinal para ser transportado por la sangre de la vena porta hasta el hígado, donde experimenta una biotransformación hepática antes de llegar al torrente circulatorio.

La dosis administrada puede ser parcial o totalmente inactivada antes de su distribución al órgano diana.

 

 

(*) Fracción de la dosis administrada que alcanza su órgano o tejido diana.

Triada letal del politraumatizado.

Es la combinación en el paciente politraumatizado con hipovolemia de tres factores estrechamente relacionados: acidosis, hipotermia y coagulopatía aguda.

El bajo volumen sanguíneo en un politraumatizado produce hipoxia tisular y un metabolismo celular anaeróbico, con la consiguiente producción de lactato, lo que acaba en ACIDOSIS metabólica. Esta, a su vez, se ve agravada por la administración excesiva de cristaloides.

Por su parte, la acidosis limita la producción de calor, agravando la HIPOTERMIA causada por la administración de fluidos fríos. Una temperatura menor a 35ºC en cualquier momento del proceso, es un indicador de gravedad en traumatizados graves.

La COAGULOPATIA aguda se produce como producto de la hemodilución, la pérdida de factores de coagulación y la alteración del sistema de coagulación (por acidosis e hipotermia). Clínicamente se caracteriza por una disminución del tiempo de coagulación con preservación relativa de plaquetas.

TRATAMIENTO

La corrección de la ACIDOSIS se logra mediante el control de la hemorragia y una reposición cuidadosa de sangre y fluidos. Hay evidencias de que administrar grandes cantidades de volumen IV antes del control de la hemorragia tiene resultados adversos y aumenta la mortalidad.

El paciente hipovolémico debe ser perfundido según el principio de reanimación hipotensiva o permisiva, con una TAS entre 80 y 90 mmHg. Usar ringer lactato, evitando grandes volúmenes de suero salino, para evitar la hipercloremia. El fracaso de la normalización del ácido láctico más allá de 48 horas suele acabar con la vida del paciente.

El tratamiento de la HIPOTERMIA comienza en la etapa prehospitalaria con la prevención de la sobreexposición, manteniendo cubierto y seco al paciente. No demorar el traslado. La temperatura del vehículo debe ser superior a 28 ºC y los fluidos IV deben calentatse hasta una temperatura de 40 ºC. Si tiene soporte ventilatorio, procurar que los gases estén calientes y húmedos. Además, podemos emplear mantas térmicas, calor radiado, convectores de calor, enemas con soluciones tibias y otros. Algunos de estos métodos han demostrado poca eficacia, debido a la vasoconstricción secundaria al shock, que impide una adecuada transferencia de calor.

El control de la acidosis y la hipotermia constituyen los pilares más importantes en el tratamiento de la COAGULOPATIA. Otras medidas del tratamiento de ésta, son la reposición de hemoderivados (sangre fresca, concentrado de plaquetas, crioprecipitados) y uso de fármacos (vitamina K, calcio y otras).

Deshidratación. Clasificación según osmolaridad.

La deshidratación es la consecuencia de un balance hídrico negativo, o sea, el cuerpo elimina más agua de la que ingresa. La pérdida de agua puede ir acompañada de una disminución de sales minerales o electrolitos, especialmente de sodio y potasio.

En condiciones normales, el cuerpo pierde y repone de 2 a 2,5 litros de agua diarios mediante la orina, heces, transpiración y respiración. Esta pérdida debe reponerse continuamente.

El mecanismo de la sed le indica al cuerpo cuando debe beber y el sistema endocrino regula la cantidad de agua que el sistema renal elimina mediante la hormona antidiurética (HAD o vasopresina), manteniendo un balance hídrico constante.

Si la ingesta y las pérdidas de agua y de electrolitos no se igualan, se produce la deshidratación que, dependiendo de la tasa de pérdida de agua respecto a la de electrolitos, puede clasificarse como:

 DESHIDRATACIÓN ISOTÓNICA O ISONATRÉMICA

Se caracteriza por una pérdida equitativa de agua y solutos, es decir, pierde agua y sodio en cantidades proporcionales. Debido a esto, no existe intercambio osmótico de agua entre los espacios intra y extracelular.

Se trata del tipo de deshidratación menos grave y más frecuente en lactantes. Causas: vómitos, diarrea o una ingesta insuficiente de líquidos.

D. HIPERTÓNICA O HIPERNATRÉMICA

Cuando proporcionalmente se pierde más agua que electrolitos del torrente sanguíneo. Es un tipo de deshidratación más peligroso, ya que el cuerpo compensa la pérdida hídrica trasladando agua desde el interior de las células al espacio vascular, deshidratándolas. Esto también provoca que los síntomas típicos de la deshidratación, aparezcan de forma tardía.

Causas: ingesta insuficiente de agua, diaforesis masiva o uso de diuréticos. Es el tipo de deshidratación típica de la diabetes insípida y también supone un 20% de los casos infantiles de deshidratación por causas gastrointestinales.

D. HIPOTÓNICA o HIPONATRÉMICA

En este caso se pierde proporcionalmente más sodio que agua. Se suele dar por reposiciones únicamente con agua con bajo contenido en sales, provocando un intercambio osmótico de líquido desde la región extracelular al interior de las células.

Consecuencia más grave de este tipo de deshidratación: el intercambio osmótico de agua hacia el espacio intracelular, puede producir un aumento de la presión intracraneal.

Picadura de pez araña

Tras la picadura de medusa, la de pez araña es la segunda más frecuente en nuestro litoral.

Se denomina pez araña a las cuatro especies del género Trachinus (T. draco, T. araneus, T. radiatus y T. vipera). Todas ellas venenosas y comestibles. Su tamaño oscila entre los 15 y los 40 cm, dependiendo de la especie, su cuerpo es alargado y tiene los ojos en la parte alta de la cabeza. Las glándulas productoras del tóxico se encuentran en las espinas de la primera aleta dorsal y en las aletas pectorales.

Su hábitat se distribuye por todo el Mediterráneo, este del Atlántico y el Báltico, habitando en zonas arenosas de poca profundidad donde permanece semienterrado. En verano suele desovar en la playa, de ahí la gran cantidad de accidentes que provocan.

CLÍNICA

Su toxina es neurotóxica y citotóxica. A nivel local provoca un dolor muy intenso, prurito, edema perilesional, vasoconstricción y palidez/cianosis local. También suele acompañarse de trastornos de la sensibilidad que persisten durante días.

También puede haber compromiso vascular con necrosis, gangrena y sobreinfección, favorecida por la retención de restos de espinas.

A nivel sistémico; náuseas y vómitos, epigástralgia, mareos, cefalea, hipotensión, diaforesis y calambres musculares. En raras ocasiones; disnea, arritmias, hiperexitabilidad, convulsiones, parálisis muscular y pérdida de conocimiento. Muy excepcionalmente, puede provocar la muerte.

PREVENCIÓN 

Usar calzado apropiado cuando se ande por fondos arenosos y usar guantes cuando se manipule el pez fuera del agua, incluso cuando esté muerto.

TRATAMIENTO INMEDIATO

El tratamiento principal para el dolor es el calor local, ya que su toxina es termolábil. Sumergir la parte afectada en agua muy caliente (45º C o más si el paciente la tolera y no se producen quemaduras) durante 30 o 60 minutos.

El lavado de la herida comprende la irrigación y retirada de restos de espinas. Una vez limpia, explorarse y debridarse de forma aséptica. No suturar la herida, dejando que cicatrice por segunda intención.

A continuación, analgesia IM y remitirlo inmediatamente a un centro sanitario controlando las constantes vitales.

Está contraindicado el torniquete y la incisión/succión de la herida para extraer el tóxico, ya que aumentan el riesgo de complicaciones vasculares e infección.

Los corticoides y antihistamínicos por vía sistémica ayudan a combatir el edema y el prurito, pero los antibióticos por vía parenteral sólo están indicados en pacientes inmunodeprimidos o con lesiones de riesgo. No olvidar la profilaxis antitetánica.

No existe antídoto contra la toxina del pez araña.

Picadura de medusa (T63.6)

La presencia de medusas en nuestras costas durante la época estival es un hecho frecuente, ya que éstas son arrastradas por las corrientes marinas cuando la temperatura del agua aumenta.

Las medusas contienen en su ectodermo un conjunto de células por las que segregan sustancias urticantes que emplean para cazar y defenderse. Su picadura suele producirse por contacto accidental y, en ocasiones, pueden dejar restos de tentáculos adheridos a la piel.

PREVENCIÓN

Estar atentos a los avisos de los distintos medios (Protección Civil, Cruz Roja,…) sobre su presencia en playas y nunca tocarlas ni cogerlas con las manos.

SIGNOS Y SÍNTOMAS

Salvo raras excepciones, las picaduras de medusas no suelen ser graves.

Los síntomas comunes a las picaduras de medusas de cualquier especie son: dolor, prurito intenso, escozor, eritema e inflamación. Raramente, puede aparecer angustia, agitación, anorexia, conjuntivitis y cefalea que cede a las pocas horas.

En pacientes alérgicos, lactantes, ancianos o cardiópatas, su picadura puede provocar sensación de opresión torácica, calambres musculares, convulsiones, hipotensión y disnea; y en los casos más graves, shock anafiláctico.

PRIMEROS AUXILIOS ANTE PICADURA DE MEDUSA

• Si hay algún resto de tentáculo adherido a la piel, retirarla con una pinzas.
• Irrigar la zona afectada con agua SALADA o suero fisiológico A CHORRO SIN FROTAR, ya que el agua dulce activa las toxinas.
• Aplicar frío local durante, al menos,15 minutos. No aplicar hielo directamente sobre la zona afectada, cubriéndola con una gasa o toalla.
• También podemos administrar un antihistamínico y un analgésico bajo prescripción médica.
• Si el dolor es muy intenso, el estado de la víctima empeora, o se observan signos de reacción alérgica, trasladarla a un centro sanitario o llamar al 112 (Europa) o 911 (EE.UU) de inmediato. 

Repelentes de insectos

Los repelentes de insectos son sustancias químicas de uso tópico que impiden que los insectos se posen sobre la piel, evitando su picadura.

Los principios activos más conocidos y utilizados como repelentes son:

• El DEET (N-Dietil-meta-toluamida) es el repelente más utilizado a nivel mundial. Es eficaz contra la mayoría de los artrópodos, como mosquitos, moscas, pulgas y garrapatas. Disponible en lociones, cremas y pulverizadores.
• El icaridín (picaridín) es otro repelente de insectos de amplio uso y eficaz para la mayoría de insectos y otros artrópodos.
• IR-3535 es otro repelente de uso tópico, aunque menos probado científicamente. Los repelentes que contienen este principio activo también suelen contener piretrina, citridiol y citronela.
• Permertina: indicada en lugares con mucha concentración de insectos (zonas tropicales o pantanosas).
• Los dispositivos electrónicos de ultrasonidos y las pulseras impregnadas de repelentes no han demostrado ninguna eficacia.
• Ninguno de ellos repele insectos con aguijón, como avispas y abejas.

USO EN NIÑOS, EMBARAZO Y LACTANCIA

La mayoría de los repelentes se pueden utilizar en niños, aunque no se recomienda el uso del DEET en menores de 2 meses, priorizando para ellos el uso de medidas físicas*.

Tampoco se recomienda el icaridín en menores de 6 meses, por no estar suficientemente probado.

No se ha demostrado ninguna contraindicación para su uso durante el embarazo o la lactancia.

USO Y MODO DE APLICACIÓN

• Leer y seguir las instrucciones del fabricante.
• Antes de extenderlo, aplicar un poco de producto en un área pequeña de la piel para comprobar que no produce reacción alérgica.
• Utilizar la cantidad necesaria para cubrir piel expuesta. No usarlos debajo de la ropa.
• Evitar ojos, boca y usarlos con mucha moderación sobre la cara y alrededor de los oídos
• No aplicar en heridas, cortes, erosiones, quemaduras o sobre la piel irritada
• Si se utiliza conjuntamente con un protector solar, seguir las instrucciones de aplicación de ambos productos. Aplicar primero el repelente y luego el protector solar, ya que los repelentes, no precisan ser aplicados con tanta frecuencia como los protectores.

(*) MEDIDAS FÍSICAS PARA EVITAR PICADURAS

• Ropa adecuada: camisetas de manga larga y pantalón largo, preferentemente de algodón y colores claros.
• Calzado cerrado y calcetines.
• Redes protectoras en los carritos de bebés y mosquiteras para dormir (pueden estar tratadas con insecticidas).

Para saber más: repelentes de insectos de uso humano autorizados por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (relaciónactualizada a 1 de julio de 2015).

La Red de Alerta Alimentaria.

Es un sistema de comunicación entre todas las autoridades competentes en materia de seguridad alimentaria de la población. Su objetivo es evitar la comercialización y, en su caso, la retirada del mercado de alimentos no seguros para el consumo.

Creada en 1987, actualmente está consolidada como un sistema eficaz para llevar a cabo la vigilancia y gestión de las incidencias que presenten los alimentos desde su fabricación hasta su consumo.

La gestión y coordinación de la Red de Alerta a nivel nacional corresponde a la Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición (AESAN) a través del SCIRI (Sistema Coordinado de Intercambio Rápido de Información).

Las empresas alimentarias son responsables de la seguridad de sus propios productos, que deben cumplir con los requisitos establecidos en la normativa correspondiente. Para ello, cuentan con sistemas de autocontrol verificados, a su vez, por las autoridades sanitarias.

Sin embargo, a pesar de estos controles, pueden llegar al mercado productos que no reúnan todas las garantías, lo que requiere la activación de la Red de Alerta Alimentaria.

No existe ninguna dirección WEB de AESAN para que los particulares puedan consultar la situación de las alertas alimentarias, ya que estos datos son de carácter confidencial.

No obstante, para cualquier consulta o información que un particular desee sobre este asunto, debe contactar con la Dirección General de Salud Pública y/o Consumo de su Comunidad Autónoma (punto de contacto de particulares con el SCIRI).

Fuente: Gobierno de España. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad

Diabetes gestacional (O24.4). Prueba de sobrecarga oral de glucosa

La diabetes gestacional (DG) se produce por un aumento de la insulinoresistencia en la embarazada por las alteraciones metabólicas provocadas por las hormonas placentarias durante la gestación (s.t. en la 2ª mitad del embarazo).

La DG empieza cuando el páncreas no es capaz de producir insulina suficiente para contrarrestar las acciones de estas hormonas. Sin la adecuada cantidad de insulina, la glucosa no puede abandonar el torrente sanguíneo y ser reconvertida en energía en el interior de las células. El resultado es un aumento de la glucemia.

PRUEBAS DE APOYO AL DIAGNÓSTICO

A todas las embarazadas se les hace el test de O´Sullivan en el 2º trimestre como método de cribado, aunque se realiza en el 1er trimestre si el embarazo es de alto riesgo, la embarazada es mayor de 35 años, ha padecido DG previa, macrosomía, muerte fetal, tiene antecedentes (personales o familiares) o presenta una glucemia basal entre 100 y 125 mg/dl.

1. TEST DE O’SULLIVAN

Consiste en determinar la glucemia basal y a la hora después de ingerir 50 g de glucosa por VO (independientemente de la hora del día y de la hora de la última ingesta).

Un valor mayor o igual a 140 mg/dl señala a la gestante con riesgo de DG, y se le realiza una prueba de sobrecarga oral de glucosa (SOG).

También se realizará la SOG cuando la glucemia basal esté por encima de 105 mg/dl.

2. PRUEBA DE SOBRECARGA ORAL DE GLUCOSA (S.O.G.).

Se administran 100 g de glucosa en ayunas (> 10 h) y se determina la glucemia al inicio, a la hora y a las dos horas. La SOG será positiva si están alterados, al menos, dos de los siguientes puntos:

• G. Basal > 95 mg/dl
• Glucemia a la hora > 180 mg/dl
• Glucemis a las 2 h > 155 mg/dl

DIAGNÓSTICO DE DIABETES GESTACIONAL

El médico diagnósticará DG si hay 2 glucemias basales mayores de 125 mg/dl, una glucemia postprandial mayor de 200 ml/dl o una SOG positiva (en todos los casos se repite la prueba para confirmarlo).

A las seis semanas tras el parto o al finalizar la lactancia se volverá a practicar otra SOG con 75 g de glucosa, midiéndose la glucemia basal y a las 2 horas, para reclasificar a la paciente como normal, con glucemia basal alterada, con intolerancia a la glucosa o con DM tipo 2.

Al cabo de 10 años, un alto porcentaje de las embarazadas que han padecido DG, presentan diabetes tipo 2 establecida.

Hemoglobina glicosilada

El examen de hemoglobina glicosilada (HbA1c) sirve para determinar el control glucémico de un diabético en los últimos cuatro meses, ya que un porcentaje de pacientes con diabetes cuidan su dieta días previos a sus revisiones clínicas, haciendo que su nivel de glucemia en el momento de la prueba, sea menor al que tiene habitualmente.

Por tanto, el objetivo de esta prueba es el de mantener la glucosa dentro de unos límites normales (de 60 a 120 mg/dL en ayunas y menor a 150 mg/dL postprandial) de forma habitual.

COMO ACTÚA

La hemoglobina es una proteína contenida en los hematíes que tienen la función de transportar oxígeno de los pulmones a los tejidos.

La glucosa se une a la hemoglobina formando hemoglobina glicosilada. Esta unión se mantiene hasta que el glóbulo rojo es destruido (120 días aproximadamente). Cuando el nivel de glucosa aumenta, también se incrementa la hemoglobina A1c, aumentando el riesgo de sufrir las complicaciones típicas de la diabetes.

RESULTADOS

Resumiendo, el resultado de esta prueba determina como ha sido el control glucémico de los últimos cuatro meses. Se da en porcentajes y el nivel normal está entre 4 y 6 %. Se recomienda que las personas con diabetes mantengan valores menores a 6.5 %.

Resultados superiores a 7 %, indican que el promedio del nivel de glucemia no ha estado bien regulada diariamente.

Nota: se recomienda hacer esta prueba cada 3 meses y no requiere estar en ayunas.