Volet costal (S22.5)

O tórax inestable, es la fractura de dos o más arcos costales contiguos con pérdida de continuidad y consistencia de la pared torácica, lo que provoca una alteración de los movimientos respiratorios normales (respiración paradójica).

Suele estar causado por traumatismos de alta energía sobre la pared torácica, con rotura de elementos osteocartilaginosos.

El volet costal aislado es poco frecuente, y se suele producir en el contexto de un politraumatismo con múltiples lesiones: TCE´s, traumatismos viscerales, fracturas de pelvis y óseas, etc…

Su FISIOPATOLOGÍA consta de tres aspectos fundamentales:

1. Respiración paradójica. Alteración de la mecánica ventilatoria por el movimiento inverso del fragmento costal fracturado respecto al resto de la pared torácica. Sus principales consecuencia, son: descenso de la capacidad pulmonar, disminución de la ventilación alveolar e insuficiencia respiratoria con hipoxia e hipercapnia.
2. Dolor. El continuo desplazamiento del segmento fracturado provoca un dolor muy fuerte, lo que hace que el paciente evite el movimiento normal de la caja torácica y el diafragma, acumule secreciones y se produzcan atelectasias. Son frecuentes las neumonías posteriores.
3. Contusión pulmonar, provocando hemorragias intersticiales, alveolares y edema pulmonar por aumento de la permeabilidad de la membrana alveolo-capilar. La compliance pulmonar decrece, aumentan las secreciones y el cociente ventilación-perfusión disminuye, lo que origina una hipoxemia severa con hipercadnia y acidosis respiratoria.

VALORACIÓN

• Observación: Explorar el tórax y comparar el aspecto y movimiento de ambos hemitórax para detectar diferencias anatómicas, deformidades, alteraciones de la movilidad, enfisemas subcutáneos, etc. Es frecuente ver una depresión del fragmento costal fracturado en la inspiración y protusión del mismo en la espiración.
• Palpación: crepitación de los focos de fractura y frecuentes enfisemas subcutáneos.
• Percusión: timpanismo o matidez, pueden ser signos de neumotórax y/o hemotórax asociado.
• Auscultación: hipo o hiperinsuflaciones.

TRATAMIENTO INMEDIATO

De foma muy general, está basado en:

1. Analgesia. Control del dolor con AINE´s y opioides IV para proporcionar confort al paciente, facilitar la fisioterapia respiratoria y eliminar secreciones.
2. Aerosoles y broncodilatadores. Para mejorar la dinámica ventilatoria y facilitar la eliminación de secreciones.
3. Ventilación mecánica. Principal pilar del tratamiento. Proporciona una adecuada estabilización neumática interna. En casos de afectación unilateral, puede realizarse una VM selectiva. Actualmente, también se acepta el uso de la CPAP en algunos pacientes.

Neumotórax a tensión (J93.0)

Es la acumulación de aire en el espacio interpleural, provocando un aumento de la presión intratorácica en el hemitórax lesionado y desplazando todas las estructuras mediastínicas hacia el hemitórax no afecto, causando:

1. Disminución del intercambio gaseoso
2. Dificultad en el retorno venoso
3. Menor volumen minuto

Estos efectos suelen evolucionar en poco tiempo (sobre todo en pacientes sometidos a ventilación mecánica con presión positiva), llevando al paciente a un rápido deterioro y al shock.

Las causas más comunes incluyen los traumatismos torácicos penetrantes o cerrados, la evolución de un neumotórax simple, la ventilación mecánica invasiva y fallos en la canalización venosa central.

VALORACIÓN

Los signos y síntomas iniciales son los del neumotórax simple (sin complicación), pero a medida que aumenta la presión intratorácica, los pacientes desarrollan:

• Disnea taquipneica.
• Ausencia unilateral de ruidos respiratorios.
• Hipotensión arterial.
• Desviación traqueal hacia el lado no afecto.
• Distensión yugular.
• El hemitórax afectado es hiperresonante a la percusión, distendido, tenso y poco depresible a la palpación.

El neumotórax a tensión debe ser diagnosticado por hallazgos clínicos y el tratamiento inmediato no debe demorarse esperando la confirmación radiológica.

TRATAMIENTO INMEDIATO

Descompresión mediante la inserción de un catéter de grueso calibre en el segundo espacio intercostal de la línea media clavicular (borde superior de la 3ª costilla), lo que hace salir el aire, facilitando la descompresión para que evolucione hacia un neumotórax simple.

Inmediatamente después, insertar un tubo de toracotomía conectado a presión negativa.

El sondaje vesical

La sonda vesical es un tubo que se introduce a través de la uretra hasta la vejiga para:

• Vaciar la vejiga en caso de retención urinaria.
• Control estricto de la diuresis.
• Tomar una muestra de orina estéril.
• Drenar o medir la orina residual después de una micción espontánea.
• Favorecer la cicatrización de las vías urinarias tras una cirugía.
• Realizar irrigaciones vesicales, lavados en caso de hematuria,...
• Administrar medicación con fines diagnósticos o terapéuticos.
• Mantener seca la región genitourinaria en pacientes incontinentes con úlceras o dermatitis de contacto.

Son de un solo uso y tienen una composición, calibre, longitud y consistencia variables.

Los MATERIALES más utilizados son:

• Látex. La de uso más frecuente. Pueden provocar alergia en personas sensibles al látex, por lo que deben cambiarse cada 15 días.
• Silicona. Presentan mayor biocompatibilidad y tolerancia, ya que a igualdad de calibre exterior, tienen un mayor calibre funcional (luz interior). Pueden mantenerse hasta 4 meses.

Los CALIBRES van desde el CH-8 al CH-30 y se seleccionan según el sexo, la edad y características del paciente. Los más usados, son:

• Mujeres. Los más utilizados son el CH-14 y 16.
• Hombres: CH 16-18-20-22.
• En pediatría son frecuentes los calibres del CH-06 al 10.

Según el TIEMPO DE PERMANENCIA, las sondas se clasifican en:

• Autosondaje intermitente. Es el principal tratamiento de la retención urinaria o mal vaciado de la vejiga por daño medular o de los nervios que controlan la micción. Puede realizarlo el propio paciente. La frecuencia del sondaje dependerá del volumen de orina diario y de la capacidad de la vejiga (3-4 sondajes diarios). La masculina suelen tener una longitud de 40 cms y la femenina y pediátrica, 20.
• Sondaje permanente. La sonda se mantiene en la vejiga mediante un balón que se hincha con aire o agua. Suelen tener 2 o 3 luces y está indicada en casos de intervención quirúrgica, control estricto de la diuresis, incontinencia, drenaje o lavado continuo.

 

Fuente principal: FisterraSalud.

Fluidoterapia. Nociones básicas

El agua se distribuye en el cuerpo humano como líquido intracelular (con un volumen de 400-450 ml/kg) y extracelular, distribuido a su vez como:

• Líquido intersticial: de 150-200 ml/kg
• L. intravascular: de 60-65 ml/kg (el 15 % del mismo en el sistema arterial y el 85% restante en el sistema venoso).

NECESIDADES BASALES DIARIAS DE AGUA Y ELECTROLITOS

El organismo humano necesita reponer el agua y los electrolitos que pierde a través del sistema urinario, digestivo, respiratorio y la piel, con unas necesidades basales de:

• Agua: adultos: 1 ml/kg/h, niños de 10 a 20 kg: 2 ml/kg/h y bebés de menos de 10 kg: 4 ml/kg/h.
• Glucosa: 5 g/100 ml
• Sodio: 2-3 mEq/100 Kcal/día
• Potasio: 1-2 mEq/100 Kcal/día
• Cloro: 2-3 mEq/100 Kcal/día

TIPOS DE SUEROS

Debemos ajustar la sueroterapia de forma individual, teniendo en cuenta la situación particular de cada paciente y seleccionando el suero más adecuado. Los más usados, son:

1. Cristaloides

Soluciones electrolíticas para mantener la volemia y el equilibrio hidroelectrolítico. Los glucosados también aportan energía. Pueden ser hipo, iso e hipertónicas respecto al plasma sanguíneo:

• 1.1. Suero salino al 0´45%. Solución de mantenimiento. Producen desplazamiento de líquidos hacia el compartimento extracelular, por lo que pueden producir hipotensión y edema celular. Útil en deshidrataciones con pérdida sólo de agua, tratamiento de hiponatremias, coma hiperosmolar no cetósico y HTA. Contraindicado en normo e hipernatremia.
• 1.2. S. salino al 0´9%. Restitución. Tiene una proporción de sodio-cloro de 1:1 y está indicado en pérdidas compensadas de agua y electrolitos. También en casos de hipocloremia (estado hiperemético). Tiene un alto contenido en sodio y cloro, por lo que debe evitarse en casos de cardiópatas, hipertensos y pacientes con gran demanda de volumen, ya que puede producirles acidosis hiperclorémica.
• 1.3. Ringer-Lactato. Indicado en casos de deshidratación extracelular con riesgo de acidosis metabólica por su bajo contenido en cloro. El lactato se transforma en bicarbonato en el hígado, por lo que debe evitarse en casos de insuficiencia hepática.
• 1.4. Glucosado al 5%. Aporta 50 g de glucosa por litro. Adecuado para mantenimiento de vía y deshidratación hipertónica, ya que es hipotónico.
• 1.5. Solución glucosalina (1/5). Indicado en la deshidratación hipertónica.
• 1.6. S. salina hipertónica. Extrae líquido al espacio intracelular, por lo que puede reducir el edema celular. Útil en casos de hiponatremia y TCE. Usar con cuidado en pacientes con IC, por riesgo de sobrecarga.
• 1.7. S. hipertónica glucosada. Para pacientes que requieren un aporte de energía con un volumen mínimo de agua.

(*) Evitar las soluciones hipotónicas en hipovolemias, politraumas y TCE´s, ya que aumentan el volumen extravascular e incrementan la PIC.

2. Coloides artificiales

Expansores plasmáticos con mayor vida intravascular (no demostrada). Indicado en shock hemorrágico, hipoalbuminemia y pérdida de proteínas (quemados):

• 2.1. Gelatinas. No altera la coagulación. Riesgo de anafilaxis (Gelafundina, Plasmagel).
• 2.2. Almidones (Voluvén).

3. Coloides naturales

Se usan en hipoproteinemia y paracentesis evacuadora. Reducen la viscosidad sanguínea y la agregación celular. Riesgo de anafilaxia, pueden inducir fallo renal, diuresis osmótica, fallo en la medición de la glucemia y del grupo sanguíneo por alteraciones en la superficie del eritrocito. Administrar junto a cristaloides.

*Posts relacionados: fluidoterapia en el politraumatizado, manejo inicial del quemado, triada letal del politraumatizado, reanimación con hipotensión permisiva.

El cólico nefrítico (N23)

Es el dolor que se origina en la zona costo-lumbar y está provocado por el aumento de la presión que produce la obstrucción de las vías urinarias por cálculos renales (litiasis).

Además de las piedras, cualquier otro elemento que obstruya el riñón o los uréteres puede provocar un cólico. Es el caso del aneurisma de aorta o tumores en los riñones, en los uréteres o en órganos vecinos como el intestino, los ovarios o el útero.

CLASIFICACIÓN

Aunque no existen tipos claramente definidos, los cálculos pueden tener distinta ubicación. En los cólicos renales, el dolor se suele localizar en la fosa renal y se irradia hacia el hipocondrio; mientras que en los cólicos ureterales, el dolor se irradia de forma descendente hacia la vejiga y los genitales.

SIGNOS Y SÍNTOMAS

El síntoma más importante es el dolor costo-lumbar, que aparece de forma brusca, intensa y no suele mejorar con reposo ni con cambios posturales.

Otros síntomas casi siempre presentes, son: náuseas, vómitos, fiebre, diaforesis, hematuria, disuria y polaquiuria. En casos graves, anuria.

En la valoración posterior es conveniente realizar una exploración abdominal, análisis de sangre, de orina, radiografías y ecografías abdominales para la detección de cálculos.

TRATAMIENTO INMEDIATO

El tratamiento debe realizarse a la mayor brevedad posible para evitar complicaciones, y está basado en AINE´s vía IV para controlar el dolor y la inflamación. También puede ser necesario administrar antieméticos, protectores gástricos y alfa-bloqueantes b.p.m.

El cólico nefrítico concluye cuando la piedra ha sido expulsada, lo cual se produce en el 70% de los casos. Los cálculos mayores de 7 mm suelen ser más complicados de expulsar, por lo que requieren litotricia o cirugía.

Si el cálculo es muy voluminoso o está produciendo una gran obstrucción, se debe actuar con rapidez para evitar que afecte de forma definitiva la capacidad funcional del riñón.

El código ATC o Sistema de clasificación anatómica, terapéutica y química de medicamentos

ATC, acrónimo de anatomical therapeutic chemical classification system, es un sistema europeo de codificación de medicamentos y productos farmacéuticos.

Instituido por la OMS y adoptado por casi todos los países europeos, se basa en la asignación de un código alfanumérico a cada principio activo, en función del sistema u órgano diana sobre el que actúa, a sus indicaciones terapéuticas, al efecto farmacológico y a la estructura química del fármaco.

Su ESTRUCTURA consta de 5 niveles, expresados por 7 dígitos alfanuméricos:

1. Grupo anatómico principal. Designado por una letra que indica el sistema orgánico sobre el que el medicamento ejerce su acción principal. Existen 14 grupos anatómicos principales.
2. Subgrupo terapéutico. Número de dos cifras que codifica los 84 subgrupos terapéuticos existentes.
3. S. Farmacológico. Un carácter alfabético. Existen 221 subgrupos farmacológicos.
4. Subgrupo químico. Codifica 564 subgrupos químicos añadiendo otra letra.
5. Principio activo o asociación farmacológica. Un número de dos cifras que específica el P.A.

El sistema stablece códigos permanentes para cada principio activo, o sea, si un fármaco desaparece, el código libre no se reutiliza para otro nuevo. Un mismo P.A. puede tener varios códigos ATC, si posee más de un uso terapéutico.

Los organismos encargados de su gestión y actualización son el WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology, ubicado en Oslo, y el WHO International Working Group for Drug Statistics Methodology, con sede en Ginebra.

(*) El código ATC consta en la ficha técnica del medicamento.

índice de masa corporal o IMC

También conocido como índice de Quetelet, indica el grado de sobrepeso de una persona relacionando su peso con la talla. Usado desde el año 1871, el IMC es uno de los métodos más empleados y extendido para diagnosticar la obesidad.

Se calcula dividiendo el peso en kilos entre la altura en metros elevada al cuadrado. Su interpretación según la OMS es (ver figura):

LIMITACIONES

Rápido y fácil de aplicar, el IMC no contempla la complexión ni los perímetros corporales de la persona, el porcentaje de grasa ni su distribución. Otros factores que tampoco tiene en cuenta son:

• Sexo. Las mujeres tienen un porcentaje medio de grasa corporal superior a los hombres. Sin embargo, aplicando esta ecuación, un hombre y una mujer de la misma altura y peso tendrían el mismo valor de IMC.
• Edad. El paso de los años suele implicar un incremento de la grasa corporal total, por lo que este método sobrevalora el grado de sobrepeso en personas mayores.
• Personas con gran masa muscular. En ellos, el IMC es más un indicador de corpulencia que de adiposidad.
• Niños y adolescentes. En ellos, NO SE USA el IMC. Se utilizan los percentiles, que son tablas de crecimiento que indican la posición relativa del niño entre otros de la misma edad y sexo.

Valoración de las lesiones cutáneas

La valoración de las lesiones cutáneas requiere la realización de una historia clínica general, y una historia clínica dermatológica que incluya la anamnesis y exploración de las lesiones motivo de la consulta. A veces, es necesario el examen de toda la superficie cutáneo-mucosa para buscar lesiones relacionadas y no percibidas por el paciente.

La exploración dermatológica debe incluir una descripción detallada, incluyendo la localización, número de lesiones, agrupamiento y distribución corporal, tipo de lesión elemental*, color, tamaño, forma, bordes y contorno, consistencia, superficie, presencia de costra o escamas y si está o no infiltrada. También de deben reflejar los cambios de aspecto, si se acompaña de dolor, picor o escozor, posible causa, si hay algún factor que la empeore o la mejore y si ha recibido algún tratamiento anteriormente.

Lesiones elementales

1. POR CAMBIO DE COLORACIÓN

• Mácula. Mancha sin elevación sobre el plano de la piel provocada por aumento o disminución de melanina, alteraciones vasculares, extravasaciones sanguíneas y pigmentaciones: petequias, eritemas, equimosis,...

2. LESIONES SÓLIDAS

• Pápula. Lesión sólida sobreelevada menor a 1 cm de diámetro.
• Tubérculo. De más de 1 cm.
• Placa. Elevación “en meseta” sobre el plano cutáneo.
• Nódulo. Lesión sólida, profunda, palpable, con relieve, de tamaño variable y cubierta por una epidermis normal. Suele ser roja-eritematosa o incolora.
• Tumor. Proliferación celular no inflamatoria (benigna o maligna), duradera en el tiempo.
• Infiltración. Engrosamiento de la piel, con inflamación y enrojecimiento.
• Habón. Edema eritematoso de tamaño variable. Evoluciona en menos de 24 horas.

3. CON CONTENIDO LÍQUIDO

• Vesícula. Con contenido líquido (seroso o hemático) menor a 0,5 cm.
• Ampolla. Difiere de la vesícula en su mayor tamaño.
• Pústula. Lesión sobreelevada de contenido purulento.
• Abceso. Colección de pus y restos celulares localizado en dermis o tejido subcutáneo.
• Quiste. Cavidad encapsulada con contenido líquido o gélido.

4. POR PÉRDIDA DE SUSTANCIA

• Herida. Pérdida de continuidad de la piel de origen traumático o quirúrgico.
• Erosión. Pérdida de epidermis y/o dermis, con superficie húmeda y exudativa. No suele dejar cicatriz.
• Úlcera. Secundaria a traumatismos, isquemia, necrosis inflamatoria o tumoraciones. Son úlceras fagedénicas si progresan de forma radial y tenebrantes si penetran en profundidad.
• Fisura. Pérdida lineal de sustancia alrededor de orificios y pliegues naturales.
• Fístula. Comunicación anómala entre una cavidad profunda y la piel o entre 2 cavidades.

5. LESIONES CADUCAS

• Escama. Lámina de tejido córneo que se desprende. Tamaño, morfología y color variables. Se debe a una alteración en el mecanismo de exfoliación (mayor producción o menor eliminación de células córneas).
• Costra. Resultante por desecación de sangre, exudados, secreciones y restos celulares de otras lesiones. El color suele indicarnos su origen.
• Esfacelo. Membrana adherente de color grisáceo, provocada por la muerte de tejido. Frecuente en úlceras.
• Escara. Masa de tejido de color azul oscuro con bordes definidos, producida por isquemia y necrosis tisular. Puede ser húmeda o seca.

6. L. RESIDUALES

• Atrofia. Disminución o desaparición de una o varias capas de la piel. Deja una una superficie lisa, fina, brillante y, en ocasiones, una depresión.
• Cicatriz. Lesión reparativa de una herida sin fibras elásticas. Tiene un tono eritematoso cuando son recientes. Pueden ser atróficas si están deprimidas o hipertróficas si se sobreelevan.
• Queloides. Hiperproliferaciones de tejido fibroso que se extienden más allá del borde de la cicatriz.

7. POR RASCADO

• Liquenificación. Placa producida por rascado crónico, con engrosamiento y aumento de la cuadrícula normal de la piel.
• Excoriación. Pérdida de sustancia lineal provocada por rascado. Suele afectar a epidermis y, a veces, a la dermis. Pueden dejar cicatriz.

8. OTRAS LESIONES

• Telangiectasias: Dilatación de pequeños vasos terminales.
• Surco: Lesión tunelizada de la capa córnea (típica de la escabiosis).
• Vegetación. Excrescencia fungosa de superficie lisa y húmeda. Suelen aparecer en pliegues.
• Comedón. Folículo pilosebáceo dilatado lleno de queratina (típica del acné).
• Queratosis. Excrescencia circunscrita poco elevada, constituida por queratina.
• Milium-Milio. Cúmulos de queratina.
• Infiltración. Aumento del espesor de la piel producida por proceso inflamatorio o proliferación de células neoplásicas.
• Alopecia: pérdida de pelo.

Post relacionado: lesiones cancerosas, el malanoma.

Picadura de avispa y abeja (himenópteros). T63.4

Se estima que cerca de un 2´5 % de las personas que sufren una picadura de avispa o abeja sufren una reacción sistémica, aunque menos del 0´01 por millón de habitantes y año acaba en defunción.

CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES

1. Reacción local. Es la respuesta normal de los tejidos a los componentes del veneno. Cursa con una reacción local en el lugar de la picadura con dolor, prurito, eritema y habón de menos de 10 centímetros de diámetro. Suele remitir antes de las 24 horas tras la picadura.

2. Respuestas alérgicas:

• Reacción local intensa. Es una reacción cutánea en el sitio de la picadura con dolor moderado-severo y edema de más de 10 centímetros de diámetro que aparece a los pocos minutos después de la picadura y tiene una duración de más de 24 horas.
• Anafilaxia. Reacción generalizada con afectación de varios órganos y sistemas. Puede suponer riesgo vital. Los primeros síntomas son generalmente cutáneos, tales como urticaria y prurito generalizados. En casos graves, se acompaña de ansiedad, disnea, tos seca, vómito, diarrea, calambres abdominales, relajación de esfínteres, arritmias, vasodilatación masiva y edema pulmonar y de glotis.

3. Reacción tóxica. Es un cuadro tóxico no inmunológico producido por un elevado número de picaduras. Sus síntomas suelen ser similares a los de una anafilaxia y puede estar acompañada de rabdomiolisis con insuficiencia renal aguda.

TRATAMIENTO

• Reacción local. Si el aguijón sigue clavado (en caso de una abeja), retirarlo con unas pinzas sin comprimir el saco de veneno. Aplicar frío local, lavar la zona y poner un antiséptico. Pueden tomarse antihistamínicos VO b.p.m.
• R. local intensa. Además de las medidas anteriormente expuestas, administrar antihistamínicos por vía IM o IV.
• Anafilaxia. Comenzar tratamiento inmediato con adrenalina* vía IM (0´01 mg/kg hasta un máximo de 0´3 mg en niños y 0´5 en adultos). Continuar con oxigenoterapia, fluidoterapia, antihistamínicos y corticoides b.p.m. vía IV.

(*) Existen dispositivos autoinyectables para adultos y niños de más de 30 kg (0,30 mg) y para niños de hasta 30 kg (0,15 mg).

Posts relacionados: picadura de medusa, picadura de pez araña.

Zoonosis

Se define como un grupo de enfermedades que se transmiten de los animales vertebrados al hombre. Actualmente hay descritas más de 200 patologías zoonóticas susceptibles de ser contraídas por el ser humano.

En países en vías de desarrollo, son una importante causa de morbimortalidad y de pérdidas económicas, debido a las infraestructuras sanitarias con que cuentan estos países.

VÍAS DE CONTAGIO

1. Transmisión directa. Por contacto directo con el reservorio (animal vivo), o a través de los alimentos de él obtenidos, de sus subproductos o de sus desechos.
2. E indirecta. Por medio de vectores (artrópodos), que establecen una cadena de transmisión entre el animal y el hombre.

Aunque tradicionalmente se han considerado enfermedades propias de sociedades poco industrializadas y con escasa infraestructura sanitaria, esporádicamente se producen procesos que afectan a nuestro entorno. Uno de ellos es el aumento del tráfico de animales exóticos como animales de compañía.

GRUPOS ESPECIALMENTE EXPUESTOS

• Ganaderos y veterinarios.
• Empleados de mataderos o industrias de productos de origen animal.
• Personas que frecuentan el medio rural.
• En entornos urbanos, personas en contacto con mascotas.
• Personal de laboratorio o que realizan investigaciones de campo.
• Refugiados, víctimas de catástrofes o que viven en condiciones de hacinamiento.

MEDIDAS GENERALES DE PREVENCIÓN

• Identificar reservorios y focos de emisión.
• Suprimir vectores.
• Utilizar equipos de protección adecuados.
• Vacunación y tratamiento preventivo de los trabajadores de sectores con riesgo.

* Post relacionado: la cadena de transmisión

Golpe de calor (T67.0). Tratamiento inmediato

O termoplejía, es el síndrome resultante del aumento de la temperatura corporal como consecuencia de la exposición a altas temperaturas (forma clásica) o a ejercicio físico intenso (activo o de esfuerzo).

Supone una emergencia médica por el daño tisular* que se produce en todos los sistemas cuando la temperatura corporal asciende por encima de 41 ºC, lo que puede suceder a los pocos minutos tras el fallo de la termorregulación.

SIGNOS Y SINTOMAS

• Incremento de la temperatura corporal central sin causa aparente de fiebre.
• Piel caliente, roja y, sobre todo en su forma clásica, con ausencia de sudoración (anhidrosis).
• Debilidad muscular, mialgia e hiperreflexia en los casos graves.
• Hiperventilación y taquipnea.
• Taquicardia.
• Náuseas, vómitos y diarrea.
• Oliguria.
• SNC: Disminución o alteración del estado de consciencia, alucinaciones, dificultad en la comunicación, encefalopatía, convulsiones, coma,…

TRATAMIENTO INMEDIATO

El tratamiento irá orientado a reducir la temperatura corporal por debajo de los 40 ºC lo antes posible:

• Aflojar y quitar la ropa.
• Sumergir al paciente en agua.
• Si la inmersión no es posible, humedecerle el cuerpo con agua y exponerlo a un ventilador (enfriamiento por evaporación).
• Medir la temperatura corporal de forma continua. Monitorización.
• Control estricto de la diuresis.
• Hidratación vía IV con líquidos fríos (solución isotónica salina al 0,9%). Suspenderla - sin quitar la vía - cuando la temperatura corporal haya bajado a 39 ºC.
• Oxigenoterapia y/o aislamiento de la vía aérea si fuese necesario.
• Tratar las convulsiones con los fármacos habituales.
• Evitar los antipiréticos, ya que son ineficaces.

* Por desnaturalización de las proteínas de las células.

** Post relacionado: la deshidratación.

Esterilización. Tipos

La desinfección es la inactivación de microorganismos patógenos sobre objetos inanimados, aunque no elimina todas las formas de vida conocidas. La esterilización, en cambio, es el proceso de destrucción de todos los microorganismos activos o latentes en un objeto o superficie, incluyendo las esporas bacterianas. Actualmente, los métodos de esterilización más usados son:

1. MEDIOS FÍSICOS

• Calor seco (estufa Poupinell). Casi no se utiliza, ya que hay que someter el instrumental a una temperatura de 180º C, lo que lo hace inadecuado para materiales termolábiles (gomas, plásticos, materiales porosos, textiles, etc.). Además, al tiempo de esterilización, hay que sumarle el tiempo que tarda el horno en alcanzar esta temperatura y el que tarda el instrumental en enfriarse para poder utilizarlo.
• Calor húmedo (autoclave). El agente es vapor de agua a presión positiva. La esterilización depende de la temperatura, el tiempo y la presión. Existen dos tipos de autoclaves: los gravitatorios (prácticamente en desuso) y los de prevacío, los más utilizados en el ámbito hospitalario. 
• Radiación. Consiste en la exposición del material a rayos gamma a una dosis y tiempo determinados. Aunque muy eficaz, está limitado a la esterilización industrial y para materiales de un solo uso, debido a su alto coste, a la complejidad de sus instalaciones y a las medidas de seguridad que requiere. Tiene como ventajas un alto poder de penetración, no deja residuos y puede utilizarse con materiales termosensibles como plásticos, líquidos, gasas, fármacos y madera.

2. MÉTODOS QUÍMICOS

Métodos de elección para materiales termolábiles, ya que el proceso se realiza a baja temperatura (menos de 50ºC) y presión negativa:

• Óxido de etileno. Gas poco utilizado, ya que es explosivo, tóxico y cancerígeno. Además requiere airear el material después del proceso, lo que hace que los ciclos de esterilización sean muy largos (10-12 horas).
• Formaldehído. Como el anterior, es un gas tóxico, cancerígeno y también necesita que los instrumentos sean aireados tras la esterilización. El proceso tarda de 3 a 5 horas.
• Gas plasma. El agente esterilizante es peróxido de hidrógeno (H2O2) en forma de plasma, que produce la oxidación de las proteínas celulares. El tiempo de esterilización es de una hora aproximadamente, ya que al utilizar hidrógeno y oxígeno, no necesita aireación. Aunque es irritante, posee baja toxicidad y no es cancerígeno.

Instrumental quirúrgico

Ventilación mecánica no invasiva (VMNI). CPAP y BPAP

Es una forma de soporte ventilatorio administrado sin necesidad de intubación endotraqueal. Actualmente es el tratamiento de elección en gran parte de los pacientes con fallo respiratorio agudo.

VENTAJAS GENERALES SOBRE LA VM INVASIVA

• Evita la intubación endotraqueal y sus complicaciones
• Mayor confort para el paciente: puede comunicarse, comer, beber y expectorar.
• No requiere sedación profunda, preservando los reflejos defensivos.
• Reduce la tasa de morbimortalidad y la estancia hospitalaria.
• Puede administrarse fuera de la UCI.

MEJORAS EN LA VENTILACIÓN

• Reduce el trabajo de la musculatura respiratoria
• Disminuye la frecuencia respiratoria
• Aumenta el volumen corriente
• Mejora la ventilación alveolar
• Recluta unidades alveolares colapsadas

Y EN LA OXIGENACIÓN

• Mejora el intercambio de gases
• Aumenta la relación ventilación-perfusión
• Mejora la PaCO2 y el PH arterial
• Aumenta la capacidad residual funcional
• Reduce el retorno venoso y la postcarga del VI

INDICACIONES

Aunque dependen de las características propias del paciente, suele estar indicada en las situaciones de:

• Disnea moderada-severa
• FR > 24 rpm
• Tiraje, uso de la musculatura accesoria, respiración paradójica.
• PaCO2 > 45 mmHg y/o pH < 7,35
• Relación PaO2/FiO2 < 200

CONTRAINDICACIONES

• Indicación directa de intubación orotraqueal y VM invasiva.
• Obstrucción de la VA alta o necesidad de aislarla.
• PCR y patologías de alta mortalidad.
• Agitación, paciente no colaborador.
• Traqueostomía.
• Malformaciones, quemaduras y traumatismos faciales.
• Secreciones abundantes.
• HDA activa y/o cirugía gastroesofágica reciente.

MODALIDADES MÁS USUALES

- BIPAP. Suministra dos niveles de presión positiva: uno durante la inspiración (IPAP) y otro durante la expiración (EPAP). La diferencia entre ambas es la presión soporte efectiva.

- CPAP. Aplica un único nivel de presión positiva continua durante todo el ciclo respiratorio (sin presión soporte). Su acción reduce el shunt* intrapulmonar mediante el reclutamiento de sacos alveolares colapsados y la mejora de la distensibilidad pulmonar.

* Shunt pulmonar: mala ventilación de unidades alveolares bien perfundidas.

** Post relacionado: ventilación mecánica de alta frecuencia oscilatoria (VAFO).

Klebsiella (B96.1)

Es una bacteria gramnegativa que provoca frecuentes infecciones nosocomiales.

Su infección suele adquirirse en hospitales por personas inmunodeprimnidas y/o sometidas a técnicas invasivas (catéteres IV, sondas vesicales, TET´s y/o drenajes).

La bacteria Klebsiella, junto con la Enterobacter y Serratia, residen en el intestino de muchas personas sanas sin causar enfermedad, pero provocan graves infecciones cuando invaden otras zonas del cuerpo:

• Las vías urinarias a través de las sondas vesicales, causando cistitis e infecciones renales.
• El torrente sanguíneo a través de los catéteres venosos.
• Tejidos, a través de heridas quirúrgicas y quemaduras.
• El tracto respiratorio, provocando neumonía con tos y esputos purulentos de color rojo amarronado.

En muy raras ocasiones, la Klebsiella causa neumonía fuera del hospital (en la comunidad) y suelen ser, por lo general, en personas inmunodeprimidas, alcohólicas o muy mayores.

PRUEBAS DE APOYO AL DIAGNÓSTICO

Aunque esta bacteria puede identificarse con facilidad mediante una tinción de Gram, para confirmar el diagnóstico clínico se realizan pruebas de imagen (ecografías, radiografías, tomografías computarizadas,...) y se hace un cultivo de una muestra (esputo, secreción pulmonar, sangre, orina o tejido afectado).

A las bacterias identificadas en el cultivo, se les somete a una prueba de sensibilidad para determinar qué antibióticos presentan mayor eficacia contra ellas.

TRATAMIENTO

• La Klebsiella pneumoniae adquirida en la comunidad suele responder bien a las cefalosporinas y fluoroquinolonas por vía intravenosa.

• Las infecciones nosocomiales por Klebsiella son difíciles de tratar, ya que suelen ser resistentes a muchos antibióticos.