Prueba o test de broncodilatación (PBD)

Es una prueba que evalúa la reversibilidad de la obstrucción bronquial y una de las más habituales y costoefectivas en neumología, con utilidad diagnóstica, pronóstica y terapéutica.

La obstrucción de la vía aérea está determinada por el diámetro de su luz y agravada por el edema de la pared bronquial, la hipersecreción mucosa y la contracción del músculo liso bronquial.

La administración de broncodilatadores inhalados induce una respuesta en el músculo liso, en el epitelio bronquial y en las terminaciones nerviosas, provocando una disminución de la resistencia al flujo aéreo y, por consiguiente, un incremento del volumen espirado.

Lo que hace la PBD es medir la mejoría experimentada en el paciente en determinados parámetros (normalmente la FEV1 y la FVC), tras la administración del fármaco, y compararlas con la respuesta que experimentaría un sujeto sano.

METODOLOGÍA

1. Realización de una espirometría forzada basal.
2. Inhalación de un broncodilatador de acción rápida a dosis terapéuticas*.
3. A los 15 minutos de administrarse el fármaco, realizar una segunda espirometría forzada.

Si el paciente ya estaba en tratamiento con broncodilatadores, estos deben suspenderse antes de la prueba según los tiempos recomendados en cada uno** (SABA, 6 horas; LABA, 24 horas; SAMA, 6 horas; LAMA, 24 horas; cromonas y teofilinas 24 horas).

RESULTADOS

Un aumento de 200 ml o un 12% del valor absoluto del FEV1, determinará que la prueba es positiva.

La reversibilidad de la obstrucción bronquial ha sido clásicamente considerada como una característica determinante del asma, sin embargo, existen otras enfermedades con cierta reversibilidad (como el EPOC, la bronquiectasia y la fibrosis quística), que dan lugar a patrones espirométricos positivos distintos:

1. Asma: predomina el aumento del FEV1, aislado o asociado al FVC.
2. EPOC y otras: frecuente incremento de la FVC, con un aumento cuantitativo del FEV1 menor que en los asmáticos.

(*) Agonista adrenérgicos de acción rápida (400 mcg de salbutamol en 4 inhalaciones separadas 30 segundos). En pacientes con mala tolerancia al salbutamol, utilizar bromuro de ipratropio (160 mcg en 8 inhalaciones) o beta agonistas adrenérgicos de acción prolongada pero con un rápido inicio de acción (formoterol).

(**) SABA: beta2 agonistas de acción corta, LABA: beta2 agonistas de acción prolongada, SAMA: anticolinérgicos de acción corta, LAMA: anticolinérgicos de acción prolongada.

Post telacionado: espirometría forzada

Espirometría forzada. Nociones básicas

Es una técnica de apoyo que mide los flujos y volúmenes respiratorios útiles para el diagnóstico y seguimiento de enfermedades respiratorias. Puede ser simple o forzada.

La espirometría forzada es la más útil y utilizada. Consiste en la medición de una espiración de todo el aire contenido en los pulmones del paciente, en el menor tiempo posible y tras una inspiración máxima.

INDICACIONES

• Diagnóstico y evaluación de enfermedades respiratorias.
• Preoperatorios.
• Valoración de la respuesta farmacológica del paciente a medicamentos.

CONTRAINDICACIONES

• Absolutas: neumotórax, ángor inestable, desprendimiento de retina, cirugía reciente, inestabilidad hemodinámica,...
• Relativas: traqueotomía, parálisis facial, deformidades bucales, náuseas provocadas por la boquilla, deterioro cognitivo y/o falta de comprensión de las maniobras a realizar,...

RESULTADOS

Los volúmenes y flujos más importantes que determina son:

• Capacidad vital forzada (FVC): Volumen total de aire que expulsa el paciente en una espiración forzada tras una inspiración máxima. O sea, la suma del volumen corriente, volumen de reserva inspiratorio y espiratorio (CVF=Vc+VRI+VRE).
• Volumen máximo espirado en el primer segundo (FEV1). Es el volumen que se expulsa en el primer segundo de una espiración forzada.
• Relación FEV1/FVC. Indica el porcentaje del volumen total de aire espirado en el primer segundo. Su valor normal es > 70%.

REPRESENTACIÓN GRÁFICA. CURVA VOLUMEN-TIEMPO



PATRONES ESPIROMÉTRICOS

El patrón espirométrico nos permite establecer el grado de limitación al flujo aéreo en función de los valores obtenidos.

A mayor grado de obstrucción, el flujo espiratorio máximo (FEM) estará más disminuido y la pendiente de la curva volumen-tiempo será menos pronunciada debido a una espiración más prolongada.Las características que definen los diferentes patrones espirométricos, son:

1. PATRÓN OBSTRUCTIVO: FVC normal, FEV1 disminuido y FEV1/FVC disminuido.



2. PATRON RESTRICTIVO: FVC disminuido, FEV1 disminuido y FEV1/FVC normal.



3. PATRÓN MIXTO: FVC disminuido, FEV1 disminuido y FEV1/FVC disminuido.



(*) Evitar los broncodilatadores de acción corta 6 horas antes de la prueba y 12 horas los de acción larga.

(**) Obviamos la técnica a emplear y el material necesario, debido a la extensión del tema y las limitaciones del medio.

Post relacionado: test o prueba de broncodilatación

Test de sangre oculta en heces (TSOH)

Es un estudio para detectar la presencia en heces de sangre procedente de cualquier punto del tubo digestivo. A menudo, la sangre en heces es el único signo de alarma en numerosas enfermedades colorrectales.

La prueba consiste en la recogida de distintas muestras correspondientes a las deposiciones de tres días consecutivos, guardándolas en un recipiente opaco para protegerlas de la luz. Seguir las instrucciones del fabricante del test en cada caso.

PREPARACIÓN DEL PACIENTE Y TOMA DE MUESTRAS

La fiabilidad del resultado de la prueba depende de la correcta toma, manipulación y conservación de las muestras por parte del paciente, por lo que desde los 3 días previos hasta la finalización de la recogida de las muestras, se recomienda:

• Tomar alimentos laxantes.
• Prescindir de productos cárnicos o embutidos semicrudos, ya que contienen sangre y pueden provocar un falso positivo.
• Evitar medicamentos que favorecen el sangrado gastro-intestinal como anticoagulantes, aspirina, AINE´s (antiinflamatorios no esteroideos) y corticoides.
• Otros fármacos que pueden producir falsos positivos son: colchicina, hierro, yodo, bromuros, ácido bórico, reserpina y vitamina C en grandes dosis.
• No hacerse la prueba en caso de diarrea activa ni durante la menstruación.
• La presencia de pequeños sangrados gingivales o epistaxis, no son contraindicaciones absolutas (aunque si relativas) para hacer la prueba.

R E S U L T A D O S

Una prueba positiva puede indicar:

• Várices esofágicas sangrantes
• Esofagitis, gastritis,...
• Úlcera péptica
• Tumores o traumatismos en el tubo digestivo
• Enfermedad inflamatoria intestinal
• Complicaciones quirúrgicas
• Angiodisplasia, pólipos o cáncer de colon
• Fisuras, hemorroides,...
• Anemia como consecuencia de una hemorragia gastrointestinal

Un resultado negativo no descarta al 100 % la ausencia de enfermedad, ya que no todas las lesiones gastrointestinales sangran continuamente. Por esta razón, la prueba debe acompañarse de otras exploraciones como la sigmoidoscopia, la colonoscopia o un enema de bario.

Acidosis láctica (E87.2)

Es una acumulación de ácido láctico en la sangre como consecuencia del metabolismo anaeróbico de la glucosa provocada, a su vez, por una hipoxemia severa.

CLASIFICACIÓN

• Tipo A. Provocada por hipoperfusión y/o hipoxia tisular
• B1. Debida a enfermedades subyacentes.
• B2. Asociada a tóxicos y drogas
• B3. Metabólicas
  

La causa más común de la acidosis láctica es un estado de hipoxemia debida a una insuficiencia respiratoria o una hipotensión mantenida.

Otras situaciones que también pueden provocarla son: hemorragias, shock, convulsiones, intoxicación por etanol y cianuro, sepsis, enfermedades hepáticas, enfermedad de Wernicke, alcoholismo, cetoacidosis diabética, fases avanzadas de SIDA y determinados fármacos: antirretrovirales, broncodilatadores, epinefrina, antibióticos (linezolid), metformina, propofol,…

Los síntomas suelen incluir náuseas, vómitos, debilidad muscular y taquipnea.

Las pruebas de apoyo al diagnóstico incluyen gasometrías y análisis de sangre para verificar los niveles de lactato y electrolitos.

TRATAMIENTO

La eliminación directa del lactato del organismo mediante hemofiltración es dificultosa, por lo que el tratamiento debe ir encaminado a intentar solucionar la causa que la provocó y el uso de soluciones alcalinas (bicarbonato sódico) para elevar el pH sanguíneo.

Retirar los fármacos en caso de acidosis láctica iatrogénica.

Diarrea del viajero

Es una gastroenteritis causada por gérmenes endémicos de la región a la que se viaja. Aunque puede ser causada por cualquier bacteria, virus o parásito endémicos del lugar de destino, su causa más frecuente es la variedad enterotoxigénica de Escherichia coli (ETEC).

La E.Coli es común en los depósitos de agua en regiones que carecen de potabilización adecuada, lo que hace que esta infección sea frecuente en personas que viajan a países en vías de desarrollo.

La infección por norovirus* también ha sido un problema frecuente en cruceros.

SIGNOS Y  SÍNTOMAS

El diagnóstico es eminentemente clínico:

• Síntomas principales: vómitos y diarrea, que aparecen de 12 a 72 horas después de la ingesta.
• Otros síntomas casi siempre presentes: náuseas, ruidos hidroaéreos y cólicos abdominales.
• La fiebre, el dolor abdominal intenso y la diarrea sanguinolenta son signos de gravedad.

TRATAMIENTO

La mayoría de los casos son autolimitados y no suelen ser graves, aunque puede producirse casos de deshidratación, sobre todo en zonas cálidas. Medidas habituales:

• Reposición hídrica
• En ocasiones, antiemolíticos (loperamida).
• Antibióticos (ciprofloxacina o azitromicina) en casos graves.

PREVENCIÓN

• Beber sólo agua embotellada o bebidas carbonatadas.
• Evitar bebidas con hielo fabricado con agua local.
• Comer alimentos cocinados, envasados y debidamente tratados, evitando los establecimientos ambulantes y de comida rápida.
• Consumir la comida cuando todavía esté caliente.
• No lavar los alimentos con agua local.
• Evitar verduras crudas y la fruta sin pelar.
• Cepillarse los dientes con agua embotellada.
• Las personas que toman antiácidos (bloqueantes H2 e inhibidores de la bomba de protones) están expuestos a sufrir síntomas más graves.
• Los antibióticos profilácticos son eficaces en la prevención de la diarrea, pero debido a sus efectos adversos (diarrea pseudomembranosa) y el desarrollo de resistencias, deberán ser reservados para personas inmunodeprimidas.

(*) Virus contagioso que provoca síntomas G-I.

Para saber más … Center for Disease Control and Prevention for travelers’ diarrhea.

Tiras reactivas de orina (Combur-test)

Las tiras reactivas son un medio rápido y simple para llevar a cabo un análisis químico de la orina.

PROCEDIMIENTO

• Desechar la primera parte de la micción y recoger en un frasco estéril unos 20 ml, para poder sumergir completamente la tira.
• La muestra de orina debe tener menos de 2 horas.
• Coger una tira por el extremo libre de almohadillas y sumergirla en la muestra de orina durante 2-3 segundos.
• Drenar el exceso de orina de la tira apoyando un lateral en un papel absorbente.
• Apoyar la tira en una superficie plana y esperar a que los reactivos cambien de color. Esperar al menos 90 segundos.
• Comparar los colores de los reactivos con los de referencia que aparecen en el envase.
• Mantener el envase en un lugar fresco y seco. Nunca en la nevera ni en el congelador.
• Evitar el contacto de las tiras con la luz y el polvo.

INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS

1. Leucocitos. Se considera que hay infección de orina si la presencia de leucocitos es superior a +70.
2. pH. Refleja el grado de acidez de la orina. Su pH normal es de 4´5 a 7´5. Un valor más alto (alcalino) favorece el crecimiento bacteriano.
3. Nitritos. Es un parámetro con alta sensibilidad a la infección. El cuerpo humano no produce nitritos, siendo éstos parte del desecho de algunas bacterias (como E. Coli). Tener en cuenta que algunas bacterias no producen nitritos.
4. Densidad. En procesos infecciosos, el aumento en los nitritos asociado a deshidratación, genera aumento de la densidad. Se considera compatible con infección un valor por encima de 1.025.
5. Proteínas. Normalmente no existe eliminación de proteínas por la orina. En caso de haberla, puede ser debido a deshidratación, infección de orina, hipertensión o una descompensación diabética.
6. Sangre. Al igual que las proteínas, no debe estar presentes en la orina. Su presencia puede indicar un traumatismo, ejercicio intenso, nefrourolitiasis, cistitis o problemas prostáticos en hombres. Descartar la presencia de sangre menstrual.
7. Bilirrubina. Es un compuesto pigmentado producto de la degradación de la hemoglobina, por lo que su detección provee un indicio precoz de hemólisis o enfermedad hepato-biliar.
8. Urobilinógeno. El urobilinógeno se forma por reducción de la bilirrubina. Un exceso de urobilinógeno en la orina puede indicar hematuria, infección o enfermedades hepáticas como hepatitis o cirrosis.
9. Glucosa. Indica un filtrado renal deficiente. La presencia de glucosa en orina puede significar diabetes mellitus o daño a nivel renal. Tener en cuenta que en caso de embarazo, es normal un nivel bajo (o traza) de glucosa en orina.
10. Cetonas. Cuando el organismo no puede metabolizar la glucosa por falta de insulina y no tiene reservas de glucógeno, recurre al metabolismo de las grasas. El subproducto de su metabolismo son los cuerpos cetónicos, que acidifican la sangre y la orina.
    
    
    

Vacuna de la gripe. Temporada 2019-2020

En el mes de marzo, la OMS publicó la composición de la vacuna antigripal para la temporada 2019-20 en el hemisferio norte*, que contendrá la cepa B/Colorado/06/2017 (linaje B/Victoria/2/87). La vacuna tetravalente contendrá además las siguientes cepas:

1. A/Brisbane/02/2018 (H1N1) pdm09.
2. A/Kansas/14/2017 (H3N2).
3. B/Phuket/3073/2013 (linaje B/Yamagata/16/88).

La OMS demoró un mes la inclusión en la vacuna del virus H3N2, lo que plantea dificultades a la hora de poder garantizar la fabricación de millones de dosis necesarias para la campaña que empieza en octubre.

Fuentes:

• https://www.who.int/influenza/vaccines/virus/recommendations/2019_20_north/en/
• https://www.who.int/influenza/vaccines/virus/recommendations/201902_recommendation_addendum.pdf
  

Posts relacionados: vacuna de la gripe, clasificación y nomenclatura de los virus gripales

(*) Existe otra vacuna distinta para el hemisferio sur.

Clasificación y nomenclatura de los virus de la gripe (J11.1)

Hay cuatro tipos de virus de la gripe: A, B, C y D:

• Los virus A y B causan epidemias estacionales todos los inviernos.
• El virus de la gripe C causa generalmente síntomas respiratorios leves y no suelen desencadenar epidemias.
• Y el de la gripe D afecta al ganado y no se cree que pueda transmitirse a los humanos.

Los virus de la gripe A (J09.x2) se subdividen, a su vez, en subtipos según dos proteínas que se encuentran en su membrana: la hemaglutinina (H) y la neuromidasa (N). Hay 18 subtipos diferentes de hemaglutinina (de H1 hasta H18) y 11 subtipos diferentes de neuromidasa (de N1 a N11). Los subtipos que circulan actualmente son el H1N1 y el H3N2.

Los de la gripe B no se dividen en subtipos pero pueden subdividirse en líneas y cepas. Los virus de la gripe tipo B que circulan actualmente pertenecen a las líneas B/Yamagata y B/Victoria.

NOMENCLATURA DE LOS VIRUS GRIPALES

En 1980, la OMS publicó en su boletín informativo, una nomenclatura aceptada internacionalmente para nombrar los virus de la gripe, que utiliza los siguientes componentes:

1. Tipo antigénico (por ej.: A, B, C, ...)
2. El hospedador de origen: porcino, equino, aviar, etc. En los virus de origen humano no se refleja el huesped.
3. Origen geográfico (Denver, Taiwán,…).
4. Número secuencial de la cepa: 15, 7,…
5. Año de aislamiento (por ej.: 57, 2009,…).
6. Para los virus de la gripe A, también se añade la descripción entre paréntesis de los antígenos hemaglutinina y neuromidasa: (H1N1), (H3N2),…

Por ejemplo: A/duck/Alberta/35/76 (H1N1) para un virus originado en patos o A/Perth/16/2009 (H3N2) para un virus de origen humano.

Para saber más… Boletín informativo de la OMS, 58(4):585-591 (1980) (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2395936/pdf/bullwho00427-0070.pdf).

Vacunas. Clasificación

Las vacunas se pueden clasificar atendiendo a distintos criterios:

1. SEGÚN SU BIOLOGÍA

Bacterianas o víricas. Como su nombre indica, se fabrican a partir de los virus o bacterias que provocan la enfermedad.

2. POR SU FABRICACIÓN

2.1 Atenuadas. Obtenidas a partir de microorganismos que han perdido su virulencia como resultado de inoculaciones o siembras repetidas en distintos medios de cultivo, pero que al ser microorganismos vivos, conservan su capacidad antigénica.

2.2 Inactivadas. Se obtienen a partir de microorganismos muertos mediante procedimientos físicos o químicos. A su vez, pueden ser:

• 2.2.1 Microorganismos o células enteras. En ellas, los microrganismos se inactivan mediante medios físicos, químicos (formol o fenol) o por reproducciones sucesivas en medios de cultivo controlados.
• 2.2.2 Fraccionadas. Basadas en proteínas (toxoides o subunidades), polisacáridos purificados (neumococo, meningococo,...) o polisacáridos conjugados (haemophilus influenzae tipo b). Suelen ser menos reactógenas que las anteriores.

2.3 Recombinantes. Se elaboran a partir de la clonación de los genes que contienen las proteinas del antígeno en una célula huésped (normalmente una levadura).

2.4 Sintéticas. Fabricadas con polipéptidos que copian la secuencia de aminoácidos de los antigénicos del microorganismo. Su inmunogenicidad y reactogenicidad son los mismos que en las vacunas inactivadas.

2.3 Basadas en ácidos nucleicos

3. SEGÚN SU COMPOSICIÓN

3.1 Monovalentes, Contienen un sólo serotipo o serogrupo de un microorganismo (vacuna del meningococo B).

3.2 Polivalentes. Formadas por distintos tipos antigénos de una misma especie, sin inmunidad cruzada entre ellos (vacuna antineumocócica).

3.3 Combinadas. Asociación de antigénos de distintas especies o microorganismos (triple vírica).

4. Y POR SU USO SANITARIO

4.1 Sistemáticas, Vacunas con interés comunitario y que se aplican a la totalidad de una población susceptible, formando parte de los programas de vacunación. Dentro de este grupo están las vacunas que del calendario infantil.

4.2 No programadas. Son las que no tienen un interés comunitario, pero sí individual. Están indicadas a personas con determinados factores de riesgo, bajo ciertas circunstancias ambientales o ante la aparición de brotes epidémicos.

Listeriosis (A32.X)

Es una infección producida por la bacteria listeria monocytogenes, un bacilo gram positivo y anaerobio facultativo.

Entre sus reservorios se encuentra el tracto gastrointestinal de numerosos animales, verduras, alimentos mal cocinados, leche y derivados lácteos no pasteurizados, pescado, marisco y superficies inertes contaminadas.

El periodo de incubación es de 1 a 4 semanas desde el consumo del alimento contaminado, aunque en los recién nacidos está etapa suele ser más corta.

A pesar de ser una bacteria muy resistente y adaptable, en ausencia de brotes epidémicos,  la LM tiene iuna incidencia muy baja en Europa (0,3 casos por 100.000 habitantes y año).

FORMAS CLÍNICAS

1. Listeriosis no invasiva o leve. La más habitual y fácil de tratar, suele cursar con fiebre acompañada de síntomas gastrointestinales (diarreas acuosas, náuseas y vómitos), artralgias, cefaleas y mareos.
2. L. invasiva. Forma más severa, que puede causar meningitis, encefalitis y bacteriemia en los principales grupos de riesgo: embarazadas, neonatos, ancianos, inmunodeprimidos o con enfermedades autoinmunes y, en menor medida, en pacientes con patologías hepáticas, renales y hematológicas.

La listeria también atraviesa la barrera placentaria, por lo que es posible el contagio vertical durante el embarazo, dando lugar a una amnionitis que puede causar aborto, parto prematuro, cesárea, muerte fetal intraútero, muerte neonatal, meningitis y neumonía en el recién nacido.

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Su diagnóstico se basa en la clínica y la presencia de LM en frotis de sangre, LCR, secreción vaginal y meconio del RN. El coprocultivo tiene una baja sensibilidad y especificidad con esta bacteria.

Resistente a las cefalosporinas, el tratamiento con amoxicilina combinada con gentamicina ha demostrado buenos resultados cuando se administra a tiempo. En embarazadas, la ampicilina y el cotrimoxazol son las mejores opciones.

 

Colocación de los parches-electrodos en el DEA/DESA y el marcapasos externo

Cuando utilizamos el marcapasos externo transcutáneo… ¿es mejor colocar los electrodos en las posiciones antero-anterior o antero-posterior?

Según estudios recientes, la posición antero-anterior requiere menos tiempo y no se precisa mover al paciente para su aplicación; luego, se utilizará siempre en situaciones de emergencia.

Para ello, colocaremos el polo (+) en la región infraclavicular derecha a la altura del 2º espacio intercostal y el (-) en el ápex izquierdo.

Para el resto de situaciones, se recomienda la posición antero-posterior, ya que se han recreado modelos para medir la intensidad de corriente durante la estimulación transcutánea y se obtienen mejores resultados colocando los electrodos en esta posición.

O sea, el electrodo (-) se coloca en la región paraesternal izquierda a nivel del 4º-5º espacio intercostal y el (+) bajo el vértice escapular izquierdo.

Obsérvese que en ambas posiciones, el polo (-) está situado en la cara anterior del paciente.

*Nota: usar parches pediátricos en niños menores a 8 años o con un peso inferior a 25 kg.

*Posts relacionados: el uso del DEA/DESA en niños, monitorización cardiaca

Anticoagulantes

Son fármacos que retrasan la coagulación de la sangre, actuando sobre el mecanismo de la cascada de la coagulación. Según su forma de actuar se clasifican en:

1. HEPARINAS

1.1 Heparinas no fraccionadas (HNF). Son anticoagulantes indirectos que actúan uniéndose a la antitrombina y acelerando su mecanismo de acción. Son de administración IV y requieren un control estricto debido a su estrecho margen terapéutico.

1.2 H. de bajo peso molecular (HBPM). Surgen como resultado del fraccionamiento químico o enzimático de las anteriores, dando lugar a moléculas más pequeñas, por lo que se absorben bien por vía subcutánea.

Al igual que las HNF, actúan uniéndose a la antitrombina, pero con la diferencia de poseer una menor unión a proteínas plasmáticas, lo que hace que no requieran un control tan estricto y puedan administrarse 1 o 2 veces/día.

Suelen usarse en pacientes ambulatorios hasta la prescripción de tratamientos con anticoagulantes orales.

2. ANTICOAGULANTES ORALES

2.1 Cumarínicos. Especialmente el acenocumarol, aldocumar y la warfarina. Actúan sobre la vitamina K, por lo que presentan una respuesta muy variable y muchas interacciones (AAS, amiodarona, omeprazol, carbamacepina, AINES, tiroxina, antibióticos de amplio espectro y ciertos alimentos), requiriendo un control estricto del nivel de anticoagulación I.N.R.

Actualmente, son muy utilizados en tratamientos largos para prevenir complicaciones tromboembolíticas.

2.2 ACO's de acción directa. Incluye rivaroxaban, dabigatran, apixaban y edoxaban. Dependiendo del fármaco, actúan sobre la trombina o sobre algún factor de la coagulación, inhibiendo o retrasando el mecanismo de su cascada.

Presentan la ventaja de no requerir los controles de hemostasia habituales de los anteriores, ya que las concentraciones plasmáticas del fármaco son más estables.

3. ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS

Aunque no se consideran anticoagulantes, son un grupo de fármacos que inhiben la agregación de las plaquetas en el interior de los vasos, evitando que se formen trombos y coágulos. Los más usados son la aspirina, el clopidogrel, el triflusal y la ticlopidina.

Artículo relacionado: Tiempo de protrombina y relación normalizada internacional (I.N.R.)

El catéter venoso central (vía central)

El uso del CVC está indicado cuando:

• La duración de la terapia intravenosa se prevea por más de 5 días.
• Administración de medicación irritante (5<Ph>9) o de alta osmolaridad (>600 mOsm/l).
• Nutrición parenteral (NPT).
• Medición de la presión venosa central (PVC).

USO DE LOS LÚMENES

Intentar elegir el catéter menos invasivo y con el menor número de luces (de 2 a 5) en función de las características del paciente y de la terapia prescrita.

No existe consenso sobre el uso de cada lumen, ya que depende de la situación clínica del paciente, si precisa NPT, drogas vasoactivas, monitorización de PVC, perfusiones simultáneas, etc. No obstante, la mayoría de los fabricantes recomiendan usar las luces en el siguiente orden:

1. Lumen distal (rojo*). Monitorización de la PVC (si precisa), fluidoterapia, perfusión continua,…
2. L. medial (azul): en caso de necesitarla, la NPT deberá ser administrada por una luz exclusiva, debido al alto riesgo de colonización bacteriana que conlleva.
3. Luz proximal (blanco): extracciones sanguineas, medicación en bolo, perfusiones intermitentes y hemoderivados (para no interrumpir la perfusión continua).

CUIDADOS POSTIMPLANTACIÓN

• Control de signos vitales durante las primeras horas.
• Vigilar el punto de inserción: sangrado, hematomas,…
• Comprobar la permeabilidad de las luces.
• Administrar analgesia b.p.m. si precisa
• Cura estéril a las 24 horas.
• Registro

CUIDADOS DIARIOS

• Examen visual del apósito y de la zona de inserción: irritación, eritema, posición del catéter, estado de la sutura, exudado, edema, flebitis,…
• Cura y cambio de apósito cada 48 horas si es de gasa o cada 5 días si es transparente semipermeable o siempre que esté húmedo, sucio, despegado o en mal estado.
• No reintroducir el catéter en caso de salida accidental.
• La heparinización se hará inyectando el volumen exacto de cada lumen con una solución de heparina (20 UI/ml de NaCl o Fibrilín®).

(*) Los colores de los lúmenes pueden variar según el fabricante.

Atención inicial al traumatizado grave

EVALUACIÓN PRIMARIA

Se realiza siguiendo una escala de prioridades dirigidas a identificar y corregir alteraciones con riesgo vital, llevada a cabo de una forma rápida, sistemática y progresiva:

• Buscar la presencia de hemorragias masivas externas y control de las mismas, ya que el shock hipovolémico es la principal causa de muerte en las primeras horas.

A. Vía aérea con control cervical

• Abrir o confirmar la permeabilidad de la vía aérea.
• Administración de O2 a alto flujo.
• Criterios para aislamiento definitivo mediante IOT: obstrucción de la V.A., hipoventilación, hipoxemia severa con aporte de O2, GCS<9, PCR, hemorragia severa, traumatismo traqueal, inhalación de humo, quemaduras orofaciales, gran superficie corporal quemada,…
• Contemplar el uso dispositivos supraglóticos: mascarilla laríngea, Fastrach,…
• Mantener la inmovilización cervical manual hasta colocación del collarín cervical y dama de Elche y durante las maniobras de IOT.

B. Ventilación

• Asegurar una correcta oxigenación (O2 al 100%) y ventilación.
• Valorar: frecuencia respiratoria, disnea, tiraje, ingurgitación yugular, asimetría torácica, movimientos paradójicos, uso de musculatura abdominal, heridas,…
• Descartar y tratar lesiones vitales: neumotórax a tensión, hemotórax masivo, volet costal,…

C. Circulación y control de sangrado

• Valorar: pulso radial, frecuencia cardíaca, perfusión periférica,…
• En caso de sospecha de fractura pélvica, realizar compresión con cinturón pélvico o sábana.
• Canalizar vías venosas periféricas o una vía intraósea.
• Reposición de volumen con cristaloides calientes manteniendo una TAS de 80 mmHg hasta control del sangrado (reanimación con hipotensión permisiva). Vigilar la respuesta del paciente (FC).
• En casos de TCE, mantener una TAM>90 o una TAS>120 mmHg.
• Ecofast para detección de hemorragias internas.
• Contemplar otros tipos de shock: neurológico (traumatismo raquimedular), cardiogénico (taponamiento cardíaco).
• Drogas vasoactivas (noradrenalina) si taquicardia e hipotensión refractarias a la reposición de volumen.
• No demorar el traslado para cirugía y administración de hemoderivados.

D. Valoración neurológica

• Determinar el nivel de consciencia mediante CGS.
• Observar tamaño, simetría y reactividad pupilar.
• Vigilar la presencia de focalidad motora y aumento del deterioro neurológico.
• Contemplar el uso de suero salino hipertónico o manitol.

E. Exposición y prevención de hipotermia.

• Exponer totalmente al paciente en busca de lesiones graves.
• Prevenir la hipotermia.

EVALUACIÓN SECUNDARIA

Se realizará una vez completada la evaluación primaria y reevaluadas las funciones vitales y su respuesta al tratamiento inicial. Su objetivo es hacer un balance global de las lesiones por aparatos y sistemas, por lo que debe ser organizado y sistemático.

Incluye la monitorización básica de signos vitales, SpO2, EKG, temperatura y el sondaje nasogástrico y vesical.

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Chikungunya (A92.0)

Enfermedad producida por el rivus ARN del mismo nombre, del género Alfavirus y familia Togaviriade.

Se transmite mediante la picadura de la hembra de mosquito de las especies Aedes aegypti y Aedes albopictus, ambos de hábitos diurnos. Los mosquitos infectados transmiten la enfermedad durante toda su vida.

Aunque existen evidencias de transmisión vertical durante el embarazo, ésta es poco frecuente y nunca se trasmite de persona a persona.

Tradicionalmente se distribuía por África y Asia, pero actualmente se ha extendido por países de Sudamérica y América central.

Se distinguen los siguientes estadios:

1. Etapa aguda. Hasta diez días después de la picadura. Se caracteriza por la aparición súbita de fiebre alta (> 39º C) y dolor articular severo.
2. E. subaguda. Después de los primeros 10 días. Suele producirse una mejoría del dolor articular y del estado general.
3. Enfermedad crónica. Aunque la mayoría de los pacientes se recuperan completamente, en algunos casos, los dolores y la inflamación articular persisten más de 3 meses.

Como todas las enfermedades transmitidas por artrópodos, la prevención se basa en la adopción de medidas antivectoriales:

• Evitar los hábitats.
• Eliminar los lugares donde los mosquitos depositan los huevos.
• Vaciar y limpiar periódicamente los depósitos de agua para uso doméstico.
• Empleo de insecticidas.
• Utilizar mosquiteros en ventanas y ropa de manga larga.

Diagnóstico y tratamiento

Se confirma por un análisis clínico basado en 3 tipos de prueba: serología, aislamiento viral y reacción en cadena de polimerasa con transcriptasa inversa*.

No existe ningún antivírico específico para tratar la chikungunya, por lo que el tratamiento consiste en aliviar los síntomas, principalmente la fiebre y el dolor osteoarticular: antipiréticos, analgésicos e hidratación.

(*) Técnica de laboratorio que amplifica fragmentos de ADN de virus o bacterias.

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Insuficiencia respiratoria aguda (J96.0)

Se define como:

• La incapacidad del aparato respiratorio de mantener un intercambio gaseoso adecuado para atender las necesidades metabólicas del organismo.
• Conlleva alteraciones en la oxigenación y en el equilibrio ácido-base; en reposo y respirando aire ambiente (21%), existe una presión parcial de O2 en sangre menor a 60 mmHg y una PaO2 mayor a 45 mmHg.
• Es de instauración rápida (minutos, horas o días).

CLASIFICACIÓN DE LA I.R.A.

• IR hipoxémica, parcial o de tipo I (J96.1). hipoxemia con normocadnia. Suele darse en la fase inicial.
• IR hipercadnica, global o tipo II (J96.2). Hipoxemia hipercadnica. En estados más graves y avanzados.

E T I O L O G I A

1. Baja presión parcial de O2 en el aire inspirado. Por disminución de la presión barométrica y de la presión parcial de O2 en el aire ambiente. También puede darse cuando el O2 se encuentra diluido por la presencia en el aire de otros gases (CO, metano,...). En todos estos casos se producirá una hipoxemia que condiciona una hiperventilación y su consiguiente hipocadnia.
2. Hipoventilación alveolar. Debidas a una disminución del volumen minuto (Vc X F.R.), lo que conlleva a una elevación de la PaCO2 inversamente proporcional a la misma. La elevación de la PaCO2 también suele implicar un descenso de la PaO2, aunque en una proporción menor y, normalmente, puede ser corregida aumentando la fracción inspirada de O2 (FiO2).
3. Alteraciones de la difusión alveolo-capilar: cociente V/Q. La más frecuente en reagudizaciones de enfermedades pulmonares obstructivas, intersticiales y vasculares.
4. Cortocircuito o shunt. Por cortocircuito anatómico derecho-izquierdo o por una deficiente ventilación de unidades alveolares bien perfundidas (V/Q=0).

D I A G N Ó S T I C O

1. CLÍNICA. Signos y síntomas propios de hipoxemia e hipercadnia (tabla), disnea, dolor torácico agudo, hemoptisis,…
2. GASOMETRÍA. Informa del grado de hipoxia, existencia de hipercadnia y de las alteraciones en el equilibrio ácido-base.
3. OTRAS: pulsioximetría, Rx de tórax, TAC, gammagrafía,…

T R A T A M I E N T O

1. MEDIDAS GENERALES. Asegurar V.A., IOT, monitorización de constantes vitales y SpO2, canalización de VVP, hidratación, tratar la hipotensión para mejorar el transporte de O2. Tratamiento de la fiebre, la agitación o cualquier situación que conlleve un aumento del consumo de O2, protección gástrica y profilaxis de la enfermedad tromboembolítica. Tratar la anemia.
2. OXIGENOTERAPIA. Mantener una oxigenación adecuada mediante mascarillas efecto venturi. En los pacientes crónicos, intentar una SpO2 sobre 90% o una PaO2 aproximada de 60 mmHg.
3. VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA (VMNI)

lndice o relación V/Q

Expresa el cociente entre la ventilación pulmonar y el flujo sanguíneo alveolar. Su resultado suele oscilar entre 0,8 y 1,2, ya que el valor normal de V es de aproximadamente de 4,2 L/min y de 4-5 L/min para Q.

En bipedestación, la distribución de la ventilación y la perfusión no son homogéneas, ya que en los vértices pulmonares la ventilación es mayor que la perfusión y en las bases ocurre lo contrario. En las zonas intermedias, ambos parámetros son similares.

Durante años se pensó que esto era debido a la acción de la gravedad, pero estudios recientes realizados en condiciones de microgravedad, han demostrado que el flujo sanguíneo pulmonar no depende tanto de la gravedad como de la anatomía del árbol vascular pulmonar.

POSIBLES VALORES

• V/Q normal (entre 0,8 y 1,2). Áreas pulmonares en las que la perfusión y la ventilación son proporcionalmente homogéneas.
• Cociente aumentado. Áreas ventiladas y no perfundidas. En este caso, el alvéolo funciona normalmente pero, por algún motivo, no hay un flujo adecuado de sangre. Es el caso de un TEP.
• V/Q disminuido. Áreas perfundidas y no ventiladas (concepto fisiológico de shunt). Es el caso opuesto al anterior y se debe a una circulación pulmonar adecuada en alveolos obstruidos o colapsados: obstrucción bronquial, de las VV.AA, EAP,…

En estos dos últimos casos, el intercambio gaseoso quedaría afectado, produciéndose una disminución de la presión parcial de O2 en sangre, normalmente acompañada de hipercapnia. Ambas circunstancias, pueden darse simultáneamente.